【現(xiàn)代研究】
現(xiàn)代藥理研究提示：本方對正常動物有明顯的利尿作用。對二氯化汞所致腎功能衰竭家免血中尿素氮雖無明顯影響，但可抑制中毒家免尿毒癥性胸、腹水的產(chǎn)生。還能增強(qiáng)非特異免疫功能。
【案例】
13例均屬單純性高位梗阻，其中完全梗阻者4例，不完全性梗阻9例。處方：大黃10～15克，芒硝10～15克，甘遂末3～5克，加水500ml煎大黃至300ml，納芒硝煎兩沸去滓，沖入甘遂末?？诜?50ml，3小時后若不下，再服余藥。若服后但矢氣，不下者，或瀉下不暢，4小時后再服如前法。13例患者經(jīng)用藥后，均在6～23小時內(nèi)痛、脹、嘔、閉等癥狀消失。(王國彥·國醫(yī)論壇·1991;(4)：13)
【原文】 傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。(135)
【提要】 大結(jié)胸證的證治。
【分析】 傷寒?dāng)?shù)日，未經(jīng)誤治，因素體陽氣偏盛，表邪傳里化熱而表證已罷，熱陷胸中，與水飲互結(jié)成實，故稱“結(jié)胸?zé)釋?rdquo;。這里“結(jié)胸”是言病位，“熱實”是講病性，此與141條“寒實結(jié)胸”正好相對。
水熱互結(jié)于胸膈，氣血阻滯不通，故見心下痛，按之石硬。所謂“石硬”，是形容心下肌肉緊張?zhí)厣?。因邪結(jié)部位較高，故硬痛以胸膈心下為主，此與陽明腑實之腹?jié)M痛、繞臍痛不同。脈沉緊是大結(jié)胸的典型脈象，沉脈候里而主水，緊脈為邪實而主痛。脈證俱實，故以大陷胸湯峻瀉逐水。
前言結(jié)胸因誤下而成，此論結(jié)胸，不曰誤治，可見結(jié)胸證亦有自身演變而成者，不可拘泥。
【選注】 程郊倩：結(jié)胸一證，雖曰陽邪陷入，然陰陽二字從虛實寒熱上區(qū)別，非從中風(fēng)傷寒上區(qū)別。表熱盛實轉(zhuǎn)入胃府，則為陽明證;表熱盛實，不轉(zhuǎn)入胃府，而陷入于膈，則為結(jié)胸證。故不必誤下始成也。傷寒六七日有竟成結(jié)胸者，以熱已成實，而填塞在胸也。脈沉緊，心下痛，按之石硬，知邪熱聚于此一處矣。……此處之緊脈以痛得之，不作寒?dāng)唷?引自《傷寒論輯義·太陽篇》)
汪苓友：或問脈沉緊，焉知非寒實結(jié)胸?余答云：胸中者，陽氣之所聚也。邪熱當(dāng)胸而結(jié)，直至心下，石硬且痛，則脈不但沉緊，甚至有伏而不見者，醫(yī)人烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結(jié)胸之法，但當(dāng)憑證最為有準(zhǔn)。(《傷寒論辨證廣注·太陽篇》)
【原文】 傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯;但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。(136)
【提要】 辨少陽兼里實與大結(jié)胸證。
【分析】 傷寒十余日，表邪已化熱入里。條文點出“熱結(jié)在里”，則知為熱結(jié)陽明，腑燥成實。又見往來寒熱等，則知少陽病亦未解，故病屬少陽而兼陽明里實，除上述見證外，參考103、165條可推知還當(dāng)有嘔不止、心下急、郁郁微煩，或發(fā)熱汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利等，宜用大柴胡湯，一則和解少陽，一則通下里實。如果但見心下硬滿而痛，外無大熱，是邪熱入里，與水飲相結(jié)于胸脅而成結(jié)胸證。但頭微汗出，是水熱互結(jié)，不得充達(dá)于全身，而郁蒸于上所致。當(dāng)用大陷胸湯，瀉水熱而破結(jié)滯。
本條“水結(jié)在胸脅”與上條“結(jié)胸?zé)釋?rdquo;相呼應(yīng)，指出結(jié)胸為水熱互結(jié)之證。否則，水、熱缺一，便不得為結(jié)胸。如誤治后僅是熱留胸膈，則為梔子豉湯證;如僅系水飲結(jié)聚胸膈，則為懸飲證。可見，本條所以說“此為水結(jié)在胸脅”是與“熱結(jié)在里”對舉而言，不能片面理解。至于結(jié)胸既為熱實之證，何言“無大熱”?這是指熱與水結(jié)在胸膈之里，表無大熱，亦與63條“無大熱”同義。
【選注】 柯韻伯：上條(指131條。編者注)言熱入是結(jié)胸之因，此條言水結(jié)是結(jié)胸之本，互相發(fā)明結(jié)胸病源。若不誤下，則熱不入，熱不入則水不結(jié)，若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結(jié)于胸脅矣。此因誤下熱入，太陽寒水之邪，亦隨熱而內(nèi)陷于胸脅間，水邪熱邪，結(jié)而不散，故名曰結(jié)胸。粗工不解此義，竟另列水結(jié)胸一證，由是多岐滋惑矣。不思大陷胸湯丸，仲景用甘遂、葶藶何為耶?無大熱，指表言，未下時大熱，下后無大熱，可知大熱乘虛入里矣。但頭微汗者，熱氣上蒸也;余處無汗者，水氣內(nèi)結(jié)也。水結(jié)于內(nèi)，則熱不得散;熱結(jié)于內(nèi)，則水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝黃以大下其熱。所謂其次治六腑也，又大變乎五苓十棗等法。(《傷寒來蘇集·傷寒論注·陷胸湯證》)
【原文】 太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所[1]小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者[2]，大陷胸湯主之。(137)
【詞解】
[1] 日晡所：傍晚時分。
[2] 不可近：疼痛拒按。
【提要】 太陽病發(fā)汗，本為正治之法，但宜中病即止。若重發(fā)汗，必傷津液，復(fù)加攻下，使邪熱內(nèi)陷。本已津傷胃燥，而邪熱又與水飲互結(jié)于胸膈，致津液不能上布，則見口燥而渴;實熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故五六日不大便。因燥熱已累及陽明，故亦可見日晡所潮熱，但由于本證屬水熱互結(jié)在胸膈之間，而非陽明燥結(jié)成實，故僅表現(xiàn)為小有潮熱。水熱之邪彌漫于腹，泛溢上下，則可見從心下至少腹硬滿而痛不可近，是為結(jié)胸之重證，治療仍以大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。
本證與陽明腑實證相比，彼為燥熱與宿垢結(jié)聚在胃腸;此為熱與水飲互結(jié)于胸膈心下。故兩證雖均可見口渴、舌燥、苔黃、不大便等，但以陽明腑實證為顯，且陽明腑實腹痛拒按，多為繞臍痛，或大腹痛(總以臍腹為中心)，必伴見潮熱譫語，脈沉實有力等。本證則心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿疼痛而不可近(以心下為重心)，或小有潮熱，脈沉緊等，臨床不難鑒別。
【選注】 喻嘉言：不大便，燥渴，日晡所潮熱，少腹硬滿，證與陽明頗同，但小有潮熱則不似陽明大熱，從心下至少腹，手不可近，則陽明又不如此大痛，因是辨其為太陽結(jié)胸，兼陽明內(nèi)實也。緣誤汗復(fù)誤下，重傷津液，不大便而燥渴潮熱，雖太陽陽明，亦屬下證，但太陽痰飲內(nèi)結(jié)，必用陷胸湯，由胸脅以及胃腸蕩滌始無余。若但下腸胃結(jié)熱，反遺胸上痰飲，則非治矣。(《尚論篇·太陽篇》)
丹波元簡：舌上燥干而渴，與藏結(jié)之舌上滑白，大分別處。(《傷寒論輯義·太陽篇》)
【原文】 結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。(132)
【提要】 結(jié)胸證脈浮大禁用下法。
【分析】 結(jié)胸之脈以沉緊有力為主，是脈證相符，攻下無憂。本條言結(jié)胸證，其脈浮大，則不可用下法，其原因有二：一是結(jié)胸證，若脈浮大有力，當(dāng)是表邪未解，應(yīng)先解表，后逐水飲，否則，前因誤下而成結(jié)胸，今若再下，必致外邪盡陷而使病情惡化，故不可下;二是結(jié)胸證，若脈浮大無力，多是正氣已虛，應(yīng)先補(bǔ)其虛而后用逐水之法，或攻補(bǔ)兼施，如果一味蠻下，則犯虛虛之戒，必然使正氣不支而預(yù)后不良，故亦不可下。由此可見，對于脈證不符的結(jié)胸證，使用大陷胸湯(丸)時，應(yīng)十分謹(jǐn)慎，切勿孟浪從事。
128條言“寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸”，與此條寸關(guān)尺三部俱浮不同。彼浮脈僅見于寸口，為邪實于上的反映，必浮而有力，關(guān)脈仍沉、為水飲在內(nèi)之本象。此條不可用下的機(jī)理已如上述，兩者不能混淆。
【選注】 成無己：結(jié)胸為邪結(jié)胸中，屬上焦之分，得寸脈浮，關(guān)脈沉者，為在里，則可下。若脈浮大，心下雖結(jié)，是在表者猶多，未全結(jié)也，下之重虛，邪氣復(fù)結(jié)，則難可制，故云下之則死。(《注解傷寒論·辨太陽脈證并治下》)
方有執(zhí)：此示人憑脈不憑證之要旨，戒人勿孟浪之意。夫結(jié)胸之為陽邪內(nèi)陷，法固當(dāng)下，下必待實。浮為在表，大則為虛，浮虛相搏，則表猶有未盡入，而里未全實可知，下則尚虛之里氣必脫，未盡之表邪皆陷，禍可立至。如此而命盡，謂非醫(yī)咎何，是故致戒也。(《傷寒論條辨·太陽篇》)
【原文】 結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。(133)
【提要】 辨結(jié)胸證的預(yù)后。
【分析】 “結(jié)胸證悉具”，是指大結(jié)胸的主證已全備，如心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，不大便，舌上燥而渴，日晡所潮熱，脈沉緊等，反映了水熱膠結(jié)，邪氣盛實，病情極為重篤。若再見煩躁，則是正氣散亂，正不勝邪之象。如此邪實正虛之病，攻之則正虛不支，不攻則邪實不去，預(yù)后不良，故曰“死”。
134條之結(jié)胸證，亦有煩躁，而不曰“死”，是因其證只有心下硬，膈內(nèi)拒痛，并非結(jié)胸證悉具，且其煩躁為正邪相爭所致，并非正氣虛弱，故可用大陷胸湯攻下。本條則為結(jié)胸證悉具，邪實正虛，故不可與之相比。
【選注】 成無己：結(jié)胸證悉具，邪結(jié)已深也，煩躁者，正氣散亂也。邪氣勝正，病者必死。(《注解傷寒論·辨太陽脈證并治下》)
尤在涇：傷寒邪欲入而煩躁者，正氣與邪爭也。邪既結(jié)而煩躁者，正氣不勝而將欲散亂也。結(jié)胸證悉具，謂脈沉緊，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮熱，如上文所云是也。而又煩躁不寧，則邪結(jié)甚深，而正虛欲散，或下利者，是邪氣淫溢，際上極下，所謂病勝藏也。雖欲不死，其可得乎。(《傷寒貫珠集·太陽篇》)
2大陷胸丸證
【原文】 病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸;病發(fā)於陰，而反下之，因作痞[1]也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痓[2]狀，下之則和，宜大陷胸丸。(131)
【詞解】
[1] 痞：證候名。痞有閉塞不通之意，如心下痞，即心下有閉塞不通的感覺。
[2] 柔痓：“痓”當(dāng)作“痙”，證候名。痙是以項背強(qiáng)直，角弓反張為主癥的疾病。有汗的叫柔痙，無汗的叫剛痙。
【提要】 辨結(jié)胸與痞的成因，以及熱實結(jié)胸偏于上的證治。
【分析】 本條可分成兩段，從“病發(fā)于陽”至“以下之太早故也”為上段，論述結(jié)胸與痞的成因。從“結(jié)胸者”以下為下段，論大陷胸丸的證治。
本條上段指出結(jié)胸與痞都是表邪誤用下法，表邪內(nèi)陷所形成。“病發(fā)于陽”、“病發(fā)于陰”是指體質(zhì)之強(qiáng)弱，胃陽之盛衰而言。即胃陽素旺，體質(zhì)較強(qiáng)者誤下之后，病邪化熱入里，實邪結(jié)聚而成結(jié)胸;胃陽不足，體質(zhì)較弱者誤下之后，病邪內(nèi)陷，或化熱或寒熱夾雜，并無有形實邪結(jié)聚，成為痞證。結(jié)胸、痞證的形成，固然有因誤下而致者，可是不因誤下，邪氣內(nèi)入而成者，亦復(fù)不少，臨床但以脈證為憑，不必刻求誤下與否。
下段既言“結(jié)胸”，必見胸膈心下硬滿疼痛等癥。其證的特點是如柔痙狀，說明出現(xiàn)項背強(qiáng)直，甚或角弓反張，發(fā)熱汗出等癥，提示水熱結(jié)聚的部位偏高，影響上部經(jīng)脈不利，且兼水熱郁蒸所致，宜用大陷胸丸峻藥緩攻。
【選注】 費晉卿：變湯為丸，加葶藶、杏仁以瀉肺氣，是專為上焦喘滿而設(shè)。(《醫(yī)方論·太陽篇》)
李培生：柯氏認(rèn)為本證重在氣結(jié)，自屬扼要之論。因肺主一身之氣，為水之高原，氣郁則水熱結(jié)實，而為結(jié)胸;反之，既屬結(jié)胸，又能阻礙胸中大氣正常運行，自必有喘促呼吸不利之證。方用大陷胸丸，取杏仁、葶藶子降氣通痹，大黃芒硝瀉熱去實，甘遂逐水破結(jié)，使以白蜜為丸煮服。是為結(jié)胸之偏於高位者立法，亦有《內(nèi)經(jīng)》：“補(bǔ)上治上治以緩”之意。(《柯氏傷寒附翼箋正·太陽方總論》)
【治法】 逐水破結(jié)，峻藥緩攻。
【方藥】 大陷胸丸方
大黃半斤 葶藶子半升，熬 芒消半斤 杏仁，去皮尖，熬黑
上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒消合研如脂，和散，取如彈丸一枚;別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。
【方義】 本方為大陷胸湯加葶藶子、杏仁、白蜜而成。大黃、芒硝泄熱破結(jié)以蕩實邪，甘遂逐水飲，葶藶、杏仁瀉肺利氣，白蜜甘緩和中，共奏瀉熱逐水之效。本方之力雖峻，但改湯為丸，又制小其服，并用白蜜同煎，是變峻瀉為緩攻，且加入宣肺利氣之品，故利于結(jié)胸證而邪結(jié)偏上者。
本方除需如法炮制外，還須注意，煮丸后不去滓，頓服。
【臨床應(yīng)用】 現(xiàn)代可用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、乳腺
增生、食道炎等病證屬水熱結(jié)實偏上者。
【案例】 羅××，素有茶癖，每日把壺長飲，習(xí)以為常。身體碩胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受風(fēng)寒后，自服青寧丸與救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，項背拘急，俯仰為難。經(jīng)人介紹，乃請余診。其脈弦而有力，舌苔白厚而膩。辨為伏飲踞于胸膈，而風(fēng)寒之邪又化熱入里，熱與水結(jié)于上，乃大陷胸丸證。為疏：大黃9克，芒硝6克，葶藶子9克，杏仁9克，水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1劑，大便瀉下兩次，而胸中頓爽。又服一劑，瀉下四次，從此病告愈，而飲茶之嗜亦淡。(劉渡舟《新編傷寒論類方》)
3.小陷胸湯證
【原文】 小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)
【提要】 辨小結(jié)胸的證治。
【分析】 小結(jié)胸證是熱實結(jié)胸輕證。其證多由表邪入里，或表證誤下，邪熱內(nèi)陷，與心下 (胃脘部)之痰飲相結(jié)而成。脹滿部位正在心下，比大結(jié)胸的范圍要小。按之則痛，不按不痛，結(jié)聚程度比大結(jié)胸要輕。脈浮滑反映痰熱結(jié)聚之象，與大結(jié)胸之脈沉緊亦有輕重之別，故用小陷胸湯清熱滌痰開結(jié)。為了全面鑒別大、小結(jié)胸證的證治，茲列表比較鑒別于下。