子宮內(nèi)膜異位 的檢查：

1.CA125檢查 卵巢癌相關(guān)抗原CA125是來源于體腔上皮細(xì)胞的表面抗原，是一種高分子糖蛋白，主要存在于子宮內(nèi)膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。這些組織細(xì)胞表面的CA125抗原脫落后進(jìn)入人體腔。在血液、宮頸黏液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等體液內(nèi)均有較高濃度的表達(dá)，唾液中有CA125濃度較血清中高1倍，腹腔液中的濃度較血液中高100倍。CA125的濃度隨月經(jīng)周期而波動(dòng)，在子宮內(nèi)膜周期中以增生期最低，黃體期開始上升，月經(jīng)期最高。卵巢腫瘤、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和早孕等CA125的濃度升高。血清中的濃度變化與病灶的大小和病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。臨床上以此指標(biāo)輔助診斷以上疾病，并可監(jiān)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸和評(píng)估療效。由于CA125在不同的疾病間可發(fā)生交叉的反應(yīng)，使其特異性降低而不能單獨(dú)作為診斷的指標(biāo)。
子宮內(nèi)膜異位癥患者體液中的CA125濃度升高，其濃度與子宮內(nèi)膜異位癥的臨床呈正相關(guān)并隨月經(jīng)周期而波動(dòng)，這一特點(diǎn)有助于鑒別子宮內(nèi)膜異位癥與其他婦科疾病。血中CA125的濃度與疾病的分期成正比，血清CA125濃度≥35U/ml為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性44%，特異性88%左右，陽性預(yù)測(cè)率72%，陰性預(yù)測(cè)率70%。腹腔液CA125的濃度可直接反應(yīng)子宮內(nèi)膜異位癥病情，其濃度較血清高出100多倍。因此其意義比血清大，是診斷輕度子宮內(nèi)膜異位癥的一個(gè)重要手段。腹腔液中濃度標(biāo)準(zhǔn)為≥2500U/ml，診斷敏感性達(dá)83%，特異性為64%，陽性預(yù)測(cè)率為57%，陰性預(yù)測(cè)率為88%。但特異性不高。如結(jié)合與B超、CT或MRI，可提高其診斷率。此外，術(shù)前測(cè)定CA125有助于選擇腹腔鏡檢時(shí)間。如術(shù)前CA125升高，提示有異位病灶存在，選擇在經(jīng)期病灶增大、出血、腹膜表面有陽性表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行腹腔鏡檢可降低漏診率。
2.抗子宮內(nèi)膜抗體 抗子宮內(nèi)膜抗體是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體，其靶抗原是子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞中一種孕激素依賴的糖蛋白，分子量2.6萬～4萬，其產(chǎn)生與異位子宮內(nèi)膜的刺激及機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)。許多學(xué)者用不同方法測(cè)出子宮內(nèi)膜異位癥患者血液中含有抗子宮內(nèi)膜抗體，其敏感性在56%～75%，特異性在90%～100%?；颊呓?jīng)達(dá)那唑及GnRHa治療后，血清中抗子宮內(nèi)膜抗體明顯降低。故測(cè)定抗子宮內(nèi)膜抗體有助于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與療效觀察。
1.影像學(xué)診斷
(1)超聲檢查：超聲檢查通常應(yīng)用在子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期的患者，盆腔內(nèi)形成了子宮內(nèi)膜異位囊腫，多見卵巢巧克力囊腫。聲像圖不易與卵巢腫瘤相區(qū)別，需結(jié)合臨床和其他檢查予以鑒別。一般在盆腔內(nèi)可探及單個(gè)或多個(gè)囊腫，囊腫直徑一般為5～6cm，很少>10cm。由于血液機(jī)化和纖維沉積，內(nèi)膜異位囊壁較厚且粗糙不平，囊腫多與周圍組織緊密粘連，特別與子宮粘連較緊。月經(jīng)期由于囊腫內(nèi)出血，B超下可稍增大。一般將卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的聲像圖分為4種類型：囊腫型、多囊型、混合型和實(shí)體型。
①彌漫型子宮腺肌病聲像圖：
A.子宮增大：子宮呈均勻性增大，在縱或橫切面常顯示子宮后壁增厚較前壁明顯。子宮大小多為≤3個(gè)月妊娠子宮，其三徑之和平均>20cm左右多見。子宮表面光滑，形態(tài)呈球形多見。人們發(fā)現(xiàn)子宮的大小在月經(jīng)期前后常有變化，即子宮在月經(jīng)期增大，肌層內(nèi)的液性小暗區(qū)明顯。而在月經(jīng)期后子宮則較經(jīng)期相對(duì)為小。這可能與子宮肌層內(nèi)的積血小囊中的血液部分被吸收以及月經(jīng)期后子宮充血被改善有關(guān)。
B.內(nèi)部回聲：根據(jù)彌漫型子宮腺肌病的病理組織結(jié)構(gòu)的不同，其內(nèi)部回聲有2種：
a.液性小暗區(qū)征：由于在彌漫型的子宮肌層內(nèi)有呈增生期或分泌期反應(yīng)的異位內(nèi)膜島，其異位內(nèi)膜腺體擴(kuò)張，腺腔內(nèi)含有蛋白液體或陳舊積血，以致在子宮肌層內(nèi)形成散在的小囊腔，并使異位內(nèi)膜周圍的平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織呈反應(yīng)性增生。在這樣的病理組織結(jié)構(gòu)之間存在著很強(qiáng)的聲阻抗界面。因此在聲像圖上顯示均勻性增大的子宮肌層內(nèi)有散在分布、形態(tài)不規(guī)則、大小不等的液性小暗區(qū)征。在小暗區(qū)的周邊可顯示分布不均勻的強(qiáng)回聲光點(diǎn)。光點(diǎn)與暗區(qū)常常相互構(gòu)成編織狀征。
b.強(qiáng)回聲區(qū)：其病理組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為子宮肌層內(nèi)只有間質(zhì)細(xì)胞及呈反應(yīng)性增生的平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織，而無異位內(nèi)膜腺體成分，兩者之間無聲阻抗差別界面。因此聲像圖上顯示均勻性增大的子宮肌層內(nèi)僅見分布尚均勻的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，常以后壁為明顯，而顯示不出液性小暗區(qū)的聲像圖，即間質(zhì)性子宮肌腺病。
②局限型子宮腺肌病的聲像圖：聲像圖顯示子宮多呈不規(guī)則形增大，表面凸凹不平，少數(shù)子宮大小正常。在子宮的縱橫切面上均可見單個(gè)或多個(gè)呈實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性光團(tuán)，其內(nèi)部回聲以強(qiáng)回聲光點(diǎn)為主，間有少量的散在分布不均的低回聲或液性小暗區(qū)。光團(tuán)常位于子宮后壁及雙側(cè)子宮角部，稍突起。亦可突向?qū)m腔，類似黏膜下肌瘤。但無論作哪種切面掃查，均只能顯示瘤體一側(cè)突向?qū)m腔，另一例與子宮肌層相連，且與肌層之間的界限不清，亦無瘤蒂。而黏膜下肌瘤常有瘤蒂，且整個(gè)呈實(shí)質(zhì)均質(zhì)性光團(tuán)(瘤體)位于宮腔內(nèi)。
局限型子宮腺肌病亦稱腺肌瘤，其大小一般<3.0cm，1.0cm多見。少數(shù)腺肌瘤可>7.0cm，酷似子宮肌瘤，但無假包膜暗帶回聲。
③合并子宮肌瘤的聲像圖：兩種類型的子宮腺肌病均可合并子宮肌瘤。其聲像圖特征為子宮明顯增大，呈不規(guī)則形多見。在子宮縱、橫切面圖上均可同時(shí)顯示出子宮腺肌病和子宮肌瘤的聲像圖特征，兩者在聲像圖上往往不易鑒別。
④合并盆腔內(nèi)膜異位癥的聲像圖：在聲像圖上除了可在子宮切面內(nèi)顯示子宮腺肌病的聲像圖特征，還可在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)或直腸凹顯示出囊性包塊，即卵巢巧克力囊腫或呈不規(guī)則形的低回聲小光團(tuán)(盆腔內(nèi)膜異位結(jié)節(jié))。巧克力囊腫的聲像圖特征為：A.呈非純凈性的囊性包塊，即囊內(nèi)呈液性暗區(qū)間散在分布的強(qiáng)光點(diǎn)回聲，強(qiáng)光點(diǎn)多積存在囊底部，如用探頭加壓振動(dòng)包塊時(shí)，可見強(qiáng)光點(diǎn)隨之漂動(dòng)。B.囊腫內(nèi)壁厚而毛糙。其后方有呈內(nèi)收狀的增強(qiáng)效應(yīng)。C.囊腫多位于子宮后方，且與子宮粘連。盆腔內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)常位于子宮直腸凹、骶骨韌帶、子宮后壁漿膜面上。在縱、橫向掃查子宮時(shí)，?？稍谏鲜霾课伙@示多個(gè)<2.0cm大小，形態(tài)不規(guī)則的低回聲光團(tuán)。如使用直腸水囊法或陰道探頭掃查盆腔時(shí)，這種聲像圖特征則更清楚。
2.子宮輸卵管造影(HSG) 子宮內(nèi)膜異位癥的HSG影像圖特征：
①子宮不規(guī)則增大，宮體邊緣有小囊狀陰影;
②子宮內(nèi)樹枝狀或火炬狀陰影，宮體和宮底的兩側(cè)緣有毛刷狀改變;
③雙側(cè)輸卵管可受壓，也可因粘連而增寬;
④造影劑在盆腔內(nèi)彌散不均勻。
子宮以外的異位灶可根據(jù)病變的部位行胸片、直腸鏡檢查。在可疑有泌尿道異位病變時(shí)，可作腎盂造影，分泌性和逆行性造影可診斷梗阻部位;病灶波及膀胱時(shí)，可行膀胱鏡檢。卵巢異位B超可發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫，但無特征性。病變的活組織檢查及用激素試驗(yàn)性治療對(duì)確診有很大幫助。
3.CT和MRI檢查 多數(shù)病人的診斷及隨訪以超聲診斷為主，CT掃描多表現(xiàn)為邊界、輪廓不清、密度不均勻的病灶，有出血者顯示為高密度，局部積液為低密度。
MRI的表現(xiàn)多變，根據(jù)所用脈沖序列不同及病灶內(nèi)成分的不同而不同。完全出血性病灶在T1、T2加權(quán)圖像上為均一密度的高信號(hào)，T2加權(quán)圖像上信號(hào)升高。子宮腺肌瘤往往含有較多的二價(jià)鐵離子，其順應(yīng)磁效應(yīng)可引起病灶信號(hào)的降低，尤其在T2加權(quán)圖像上更明顯，影響診斷的準(zhǔn)確性。
MRI對(duì)卵巢、直腸陰道間隔、陰道周圍、直腸乙狀結(jié)腸之間的內(nèi)膜異位灶顯示較好，但對(duì)腹膜及韌帶之異位灶顯示欠佳。
利用陰道B超和MRI的T2加權(quán)圖像測(cè)定子宮連接層厚度(JZ)有助于診斷子宮腺肌癥。其診斷基礎(chǔ)是子宮腺肌癥的病理變化為子宮內(nèi)膜腺體和(或)間質(zhì)深入子宮內(nèi)膜與肌層的連接處。MRI測(cè)定子宮腺肌癥的平均JZ厚度分別為(15.0±4.9)mm，正常為(7.7±3.3)mm。MRI診斷腺肌癥JZ厚度最佳閾值為≥12mm，敏感性為93%，特異性為91%，陽性預(yù)測(cè)值陰道B超為71%，MRI是65%，兩者差異無顯著性。陰道B超和MRI在診斷子宮腺肌癥上具有同樣的正確性，但在診斷其他種植病灶上CT和MRI的意義不大。
腹腔鏡雖然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，但畢竟是侵入性手術(shù)，費(fèi)用高且受到不能反復(fù)檢查的限制，而CA125的測(cè)定、CT及磁共振為非侵入性檢查方法，可反復(fù)進(jìn)行。
4.腹腔鏡檢 在腹腔鏡廣泛開展前的年代，異位癥的診斷主要依靠病史和病理學(xué)檢查。其典型癥狀為進(jìn)行性繼發(fā)性痛經(jīng)(經(jīng)前1～2天開始，月經(jīng)來潮后1～2天消失)、不孕、性交不適或疼痛。出現(xiàn)排便疼痛或里急后重、尿頻或血尿、經(jīng)間期痛時(shí)，應(yīng)高度懷疑為異位癥。婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮后屈固定、子宮骶骨韌帶結(jié)節(jié)狀粗厚、子宮直腸陷凹處痛性結(jié)節(jié)、單側(cè)或雙側(cè)卵巢腫大及壓痛，則更支持此診斷。
由于異位癥的病變范圍變異更大，微小病灶不易發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，如僅根據(jù)臨床診斷，誤診率可高達(dá)40.7%，漏診率為17.8%，即使應(yīng)用B超檢查，仍難發(fā)現(xiàn)按美國生育協(xié)會(huì)(AFS)分期的Ⅰ或Ⅱ期病例。腹腔鏡可直接觀察病灶并做活檢，以確定異位癥是否存在，尤其對(duì)無癥狀婦女或癥狀重但病理學(xué)檢查陰性者能早期診斷。腹腔鏡還可準(zhǔn)確地測(cè)定病變范圍，做出統(tǒng)一的分期，并根據(jù)分期選擇合適的治療。
(1)腹腔鏡檢查適應(yīng)證：
①不孕婦女經(jīng)篩選檢查未發(fā)現(xiàn)異常者。
②不孕婦女疑有異位癥，卵巢囊腫直徑>3～5cm者。
③盆腔疼痛癥狀明顯而原因不明者。
④盆腔疼痛伴卵巢囊腫直徑>3～5cm者。
⑤子宮輸卵管造影圖像異常如遮陽傘、蘑菇樣或刺刀樣圖像者。
(2)腹腔鏡施行時(shí)間：診斷性腹腔鏡在月經(jīng)周期任何時(shí)間皆可施行。如臨床懷疑異位癥存在，則最好在月經(jīng)期或月經(jīng)來潮前天施行，因?yàn)榇藭r(shí)內(nèi)膜異位病變更為明顯，甚至病灶表面可見活動(dòng)性出血。此外或可窺見經(jīng)血逆流和傘端滴血現(xiàn)象，此種表現(xiàn)不但有助于診斷，也可解釋為什么有些婦女盡管種植灶小而少，痛經(jīng)卻如此劇烈。
(3)腹腔鏡觀察程序：應(yīng)全面觀察整個(gè)盆腔，在子宮操縱器和鈍形粗探條的指引下，順序暴露盆腔腹膜及臟器，檢查每一微小病變不致遺漏。先將子宮向后移動(dòng)，以利觀察子宮、膀胱表面及其陷凹處腹膜、圓韌帶，繼而將子宮舉向前位，并分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)觀察輸卵管及卵巢，借助探條抬起卵巢，仔細(xì)觀察卵巢各面，最后探查子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶處有無病灶。如子宮直腸陷凹積有較多液體，應(yīng)先吸凈，使能看清盆底腹膜及子宮骶骨韌帶表面。每例均應(yīng)常規(guī)探查闌尾及結(jié)腸，使能正確分期。
肉眼及顯微鏡觀察：
①異位癥的好發(fā)部位為卵巢、子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、卵巢窩、膀胱子宮陷凹和盆腔腹膜。上述部位受累最多的原因，推測(cè)是由于經(jīng)血逆流時(shí)，經(jīng)血中子宮內(nèi)膜碎屑因重力作用墜入盆腔深處而致。卵巢緊鄰輸卵管傘卵巢表面凹凸不平及頻繁發(fā)生的排卵孔創(chuàng)面，更增加了其對(duì)異位癥的易感性，成為異位癥的最常見的部位。
②內(nèi)膜異位病灶的大小、色澤和形狀，外觀差異很大。典型病變表現(xiàn)為深紫褐色的色素沉著損害。開始出血時(shí)為鮮紅色或紫藍(lán)色病灶，被血紅蛋白染色后逐漸變成棕褐色或暗紫色，最后形成白色星狀瘢痕。初發(fā)時(shí)常被描述為“火藥灼傷”，病灶直徑<2mm，歷時(shí)長(zhǎng)后，病灶如“桑葚樣”，單個(gè)病灶直徑約為2～5mm，有的融合成團(tuán)塊或形成囊腫。此種病變看來局限于表面，實(shí)際上病變深度極為不同，因此有些病灶僅見“冰山之頂峰”。
非典型病變多為無色素沉著病損，包括：A.腹膜白色不透明區(qū)，有或無增厚。B.腹膜紅色火焰狀損害，常凸出腹膜表面。C.腹膜表面腺體贅生物。D.圓形的腹膜缺陷，或稱腹膜窗，可能為瘢痕和受損腹膜邊緣凝集形成。E.卵巢下粘連，在卵巢下面和卵巢窩腹膜之間的病損。上述非典型病變經(jīng)活檢證實(shí)為異位癥的診斷率為45%～81%。
顯微鏡下內(nèi)膜異位種植物已被掃描電鏡證實(shí)，但此種損害腹腔鏡肉眼觀不能看到。Murphy等報(bào)道對(duì)已知異位癥病例的正常腹膜隨機(jī)做活檢，用掃描電鏡鑒定，25%證實(shí)為內(nèi)膜異位灶。
由于非典型異位癥病變或顯微鏡下種植物的存在，僅憑肉眼判斷腹膜種植物數(shù)目及大小不可能反映疾病的嚴(yán)重度。
③卵巢的表淺病灶由于反復(fù)的周期性出血，引起炎癥反應(yīng)，使盆腔組織粘連。卵巢易固定于卵巢窩接近卵巢門處。腹腔鏡窺見外觀正常但有粘連的卵巢，應(yīng)視為異位癥可疑;分開粘連后，如溢出巧克力樣液體，即有診斷異位癥的價(jià)值。
隨著病程的發(fā)展，卵巢緊密地黏于卵巢窩、闊韌帶后葉、盆腔側(cè)壁及盆底。有時(shí)外觀正常但體積增大的卵巢可在子宮后方與另側(cè)卵巢黏在一起成為吻卵巢。
④卵巢巧克力囊腫的形成也呈進(jìn)行性。早期病變時(shí)，卵巢表面或皮質(zhì)出現(xiàn)紫藍(lán)色小泡，此后融合成為囊腫，大小不一，直徑可達(dá)8～10cm或更大，常為雙側(cè)性，囊壁薄，尚未形成粘連時(shí)呈典型的紫藍(lán)色，稱卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或卵巢子宮內(nèi)膜瘤。病變初起時(shí)囊腫游離，表面光滑;進(jìn)行性生長(zhǎng)后，與周圍組織粘連緊密。術(shù)中囊腫破裂或穿刺時(shí)，可見稠厚的咖啡色液體如巧克力糖漿，故又稱卵巢巧克力囊腫。
⑤盆腔腹膜也是異位癥的好發(fā)部位，且盆腔病灶常為多處并存。異位癥患者的盆腔積液量較正常婦女為多，范圍為10～130ml，正常婦女<10ml。經(jīng)期時(shí)多為病灶活動(dòng)性出血引起的鮮紅血液，非經(jīng)期則為陳舊血，或?yàn)楹F血黃素染色腹膜所致的棕黃色沉積。盆腔腹膜除存在上述病灶外，往往在盆腔深部可見假囊腫。這是由于流至盆腔的經(jīng)血刺激腹膜，引起結(jié)締組織反應(yīng)而發(fā)生包裹所致。
⑥內(nèi)膜異位病變可直接波及輸卵管，或因盆腔組織廣泛受累使輸卵管粘連，但輸卵管本身往往通暢。在嚴(yán)重病例，直腸緊黏于子宮后壁，使子宮直腸陷凹部分或完全閉鎖。
5.活檢 懷疑內(nèi)膜異位病變處應(yīng)做活檢，以提供正常的組織學(xué)診斷?；顧z應(yīng)從安全地區(qū)取材，即遠(yuǎn)離重要臟器和血管，不致并發(fā)損傷和出血，子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶和卵巢表面是活檢的理想部分。
異位癥的病理學(xué)診斷主要依據(jù)顯微鏡下四種基本結(jié)構(gòu)，即子宮內(nèi)膜上皮、腺體(或腺樣結(jié)構(gòu))、間質(zhì)和出血。已知持續(xù)有功能的子宮內(nèi)膜異位病變具有破壞其鏡下特征的傾向，因此，早期病變常顯示典型的組織學(xué)，而體積大的卵巢巧克力囊腫，鏡下可能僅顯示充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，伴不等量的纖維結(jié)締組織和炎性細(xì)胞。重要的是，子宮內(nèi)膜間質(zhì)是發(fā)生出血的原因，而非腺體或上皮，故即使只見到間質(zhì)存在，也足以認(rèn)為系此病的特征。
由于臨床實(shí)踐中往往不能獲取足夠的活檢材料，且1/3活檢標(biāo)本不能證實(shí)典型的組織學(xué)特征，僅能在內(nèi)膜異位病灶中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素或充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，此時(shí)只能結(jié)合臨床癥狀及肉眼所見內(nèi)膜異位病變特征做出診斷，但應(yīng)注意排除其他病變存在。