巨人癥與肢端肥大癥 的檢查：

血清胰島素（SI） 左旋多巴興奮GH試驗 身高測試

1.實驗室基本檢查
(1) 血清GH：人GH呈脈沖式分泌，具晝夜節(jié)律分泌特征，但受運(yùn)動、應(yīng)激及代謝變化的影響。人的GH分泌每天有5～10個分泌峰，峰值最高可達(dá)40μg/L，峰間谷值多小于0.2μg/L。正常人在運(yùn)動、應(yīng)激狀態(tài)時，或GH分泌高峰時取血，其血GH值偏高(女性明顯)。肢端肥大癥患者的GH分泌喪失晝夜節(jié)律性，但仍保持著間斷的脈沖式分泌，其血濃度的個體差異較大，但垂體GH瘤大多呈GH自主性分泌?；颊叻置贕H脈沖頻率增加，且血GH基礎(chǔ)值與空腹結(jié)果均增高(輕癥及老年患者取血為分泌峰的谷值時，增高可不明顯)，有報道年齡每增加10歲，其血GH值下降7μg/L，而且不同的放射免疫法檢測的GH值相差較大。故僅1次血GH測定不能作為診斷的依據(jù)。
應(yīng)用放射免疫法測得的血清GH最低值僅1.5～2.0μg/L，其靈敏度雖可達(dá)0.5μg/L，但仍有50%～80%的正常人的基礎(chǔ)值低于此值。最新的免疫熒光或免疫發(fā)光測定的靈敏度達(dá)0.005～0.01μg/L，可準(zhǔn)確地測得正常人的血GH基礎(chǔ)水平。放射免疫分析技術(shù)是檢測GH的免疫反應(yīng)性水平，而不是生物活性。GH要發(fā)揮其生物效應(yīng)必須與其特異性受體結(jié)合。用免疫放射受體法測得的結(jié)果能更好地反映GH的生物作用。
血清中的GH組分很不均一，含有20kD、22kD GH聚合體等多種形式，鋇定血GH譜是確診GH過度分泌的較佳方法，因可了解血GH增高的組分及其比例。GH在血中的半衰期為20～25min，故測定血GH譜時，每5～20 min取血1次，連續(xù)測1夜或24h。肢端肥大癥患者血GH基礎(chǔ)值比正常人升高數(shù)倍至數(shù)十倍，多在1μg/L以上，GH脈沖分泌峰頻率增多2～3倍。另一方面，GH譜還可能與分泌進(jìn)入血液的GH濃度有關(guān)。Ng等的資料提示，口服葡萄糖后的血清中以20kD GH為主，而行TRH/GnRH刺激后，血中以22kD GH占優(yōu)勢。
GH水平測定還有助于判斷治療效果和預(yù)后。病情長期處于活動狀態(tài)，腫瘤分泌大量GH者的死亡率高，生活質(zhì)量差。
(2) 尿GH：為近年發(fā)展的一種新的測定方法，尿GH的測定能反映一段時間內(nèi)的GH分泌量，而且與血IGF-Ⅰ呈正相關(guān)。肢體肥大癥患者24h或12h尿GH排泌量常較正常人高50～100倍。
(3)血IGF-Ⅰ：
①一般認(rèn)為，血清IGF-Ⅰ水平是反映慢性GH過度分泌的最優(yōu)指標(biāo)，這是由于：
A.肢端肥大的臨床表現(xiàn)主要是由于IGF-Ⅰ的作用增強(qiáng)所致。
B.絕大部分活動性肢端肥大癥患者的IGF-Ⅰ濃度增高。一些資料顯示，血清IGF-Ⅰ持續(xù)升高或既往有過腫瘤的病人特別易于伴發(fā)結(jié)腸、直腸、甲狀腺、胃等部位的腫瘤，男性較女性具有更大危險性。
C.患者血清IGF-Ⅰ濃度與病情活動性及測定前24h血GH值相關(guān)，故能反映測定前24h分泌的GH的生物作用。
D.血IGF-Ⅰ與IGF-Ⅰ結(jié)合蛋白結(jié)合，半衰期長，其血濃度在24h變化很小，且不受取血時間、進(jìn)餐與否、睪酮和地塞米松等的影響。
E.病情較輕者，即使血GH稍增高，但血IGF-Ⅰ水平多明顯升高。
F.偶爾，肢端肥大性巨人癥患者可表現(xiàn)為血GH正常，GH對低血糖癥的反應(yīng)遲鈍、GH缺乏脈沖性分泌特點，而血IGF-Ⅰ和PRL升高顯著，可能與組織對GH特別敏感有關(guān)，故確診必須依賴于IGF-Ⅰ測定。
②解釋血IGF-Ⅰ結(jié)果時須注意以下幾點：
A.血GH與IGF-Ⅰ水平呈對數(shù)性而非直線關(guān)系。當(dāng)血GH水平高于20μg/L時，血IGF-Ⅰ水平即達(dá)高峰平臺水平，即此GH水平是刺激肝臟合成IGF-Ⅰ的最高有效水平。這可解釋為什么不同GH水平的患者的病情活動性可以相似。
B.各實驗室必須有自己的不同性別和年齡的正常值，青春期兒童的血IGF-Ⅰ水平較高，而老年人輕度肢端肥大癥患者的血IGF-Ⅰ水平可在正常值范圍內(nèi)。
C.糖尿病患者病情控制不良時刺激肝臟產(chǎn)生IGF-Ⅰ，導(dǎo)致血IGF-Ⅰ水平升高。
D.血IGF-Ⅰ水平受營養(yǎng)狀態(tài)影響，伴營養(yǎng)不良、饑餓及肝病時可使血IGF-Ⅰ水平下降。
E.妊娠婦女，尤其是妊娠最后3個月的血IGF-Ⅰ水平升高，達(dá)正常人的2～3倍，這是由于胎盤能分泌胎盤GH，也是婦女在妊娠時有肢端肥大癥面容、皮膚變粗、手腳增大、出汗增多等的原因之一。除去其他影響因素，一般成年人IGF-Ⅰ濃度超過333μg/L時可確診肢端肥大癥。若患者臨床上有肢端肥大，但血IGF-Ⅰ水平正常，應(yīng)懷疑有IGF-Ⅰ結(jié)合蛋白缺乏、GH分泌瘤栓塞、病情處于非活動期或為類肢端肥大癥。由于血IGF-Ⅰ濃度在24h變化很小，故為一種檢測肢端肥大癥病情活動與否以及治療是否有效的實用指標(biāo)。但I(xiàn)GF-Ⅰ測定的影響因素較多，取血后應(yīng)及時分離，儲存及運(yùn)輸時標(biāo)本處理應(yīng)恰當(dāng)，測定前應(yīng)去除IGF-Ⅰ結(jié)合蛋白，否則易出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。
(4)血IGF結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)：IGF-Ⅰ是表達(dá)GH的促生長作用的介質(zhì)。IGFBP-3的分子量為150kd的三元復(fù)合物，檢測時不需提純，僅需10μl血清。由于IGFBP-3是由GH通過IGF-Ⅰ誘導(dǎo)產(chǎn)生的，因此IGFBP-3的濃度有助于肢端肥大癥和巨人癥的生化評估。有研究表明，在肢端肥大癥活動期，IGFBP-3升高。在判斷疾病是否處于活動期以及手術(shù)療效方面，血IGFBP-3比IGF-Ⅰ更有價值。近來用特定的放射免疫法測定IGFBP-3水平，進(jìn)一步證實它為肢端肥大癥病情變化的標(biāo)志物，而且作葡萄糖抑制試驗時，有的患者雖血清GH及IGF-Ⅰ水平被抑制，其IGFBP-3水平仍較正常人高。IGFIBP-3濃度隨年齡增大而下降。大多數(shù)正常成人的血IGFBP-3濃度為2～4mg/L，而病情活動的本病患者常超過10mg/L。
(5)血生長激素結(jié)合蛋白(GHBP)：在多數(shù)情況下，患者血中過量的GH主要是分子量為22kd的GH單體。隨著其濃度的升高，出現(xiàn)GH受體下調(diào)。編碼GH受體的細(xì)胞外序列與GHBP相同。用FPLC凝膠色譜法區(qū)別結(jié)合GH與游離GH，發(fā)現(xiàn)患者的GHBP水平明顯下降，經(jīng)奧曲肽(octreotide)治療或手術(shù)切除垂體腺瘤后，其GHBP水平又恢復(fù)正常。持續(xù)低血GHBP水平提示肢端肥大癥處于活動期。
除以GHBP形式存在的GH受體部分釋放外，患者血中還存在GH受體抗體。用色譜法分離和Nb2，法在肢端肥大癥患者血清中發(fā)現(xiàn)IgGs，且其血中的GH和IGF-Ⅰ水平也升高。GH受體抗體在肢端肥大癥發(fā)生中的作用有待進(jìn)一步明確。
(6)尿 IGF-Ⅰ：腎排泄，患者尿中IGF-Ⅰ濃度升高，但檢測尿IGF-Ⅰ并不比血IGF-Ⅰ測定更有價值。
2.動態(tài)試驗
(1)口服葡萄糖抑制試驗：臨床確診肢端肥大癥和巨人癥最常用的試驗，亦為目前判斷各種藥物、手術(shù)及放射治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)。患者口服75g葡萄糖，分別于口服葡萄糖前30min，服葡萄糖后30、60、90和120min采血測GH濃度。正常人于服糖120min后，GH降至2μg/L或更低，男性(<0.05μg/L)比女性(<0.5μg/L)降低顯著。多數(shù)肢端肥大癥患者GH水平不降低，呈矛盾性升高，GH水平對葡萄糖無反應(yīng)或部分被抑制。應(yīng)用此實驗的困難是血GH水平在1～3μg/L的活動性肢端肥大癥患者，不能用降至2μg/L以下作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。近來用免疫發(fā)光技術(shù)測得口服葡萄糖后正常年輕女性和男性的血GH水平分別抑制到0.2及0.1μg/L以下。但尚需在各種人群尤其是在血GH較低的肢端肥大癥患者中取得更多的資料來驗證其應(yīng)用價值。
(2)GHRH興奮試驗：GHRH促進(jìn)GH的合成和釋放，而SS抑制GH的分泌。靜脈注射GHRH 100μg，分別于注射前15min和注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min測血GH濃度。一般將GH水平高于其基礎(chǔ)值2倍作為陽性依據(jù)。實際上，大多數(shù)垂體性肢端肥大癥患者對GHRH興奮反應(yīng)與正常人相似。但有研究發(fā)現(xiàn)，GHRH興奮無反應(yīng)與疾病的活動有關(guān)，大多數(shù)異源GHRH過度分泌的患者對小劑量GHRH無反應(yīng)，僅個別垂體性肢端肥大癥患者對下丘腦激素?zé)o反應(yīng)。這些患者的靶腺可能存在活化性Gsα突變。GHRH興奮試驗結(jié)合巖下竇采血測定可用于確診隱匿型GH瘤。
生長激素釋放肽(GHRPs)引起由GHRH誘發(fā)的GH釋放，此外，另一種不同于GHRH受體的受體被克隆并在垂體和下丘腦內(nèi)表達(dá)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為異三聚體的GTP結(jié)合蛋白偶聯(lián)受體，可介導(dǎo)幾種合成肽類(包括GHRP)物質(zhì)的GH分泌效應(yīng)，這些發(fā)現(xiàn)預(yù)示內(nèi)源性選擇性配體參與了GH的調(diào)節(jié)。在肢端肥大癥患者，GHRP刺激GH分泌，其方式不同于TRH和GHRH誘導(dǎo)的GH分泌方式。但是，靜脈注射100μg GHRP-6后，GH分泌的反應(yīng)性和平均高峰時間與TRH興奮試驗結(jié)果相似。
(3)TRH興奮試驗：正常人對靜脈注射TRH 200～500μg無GH分泌反應(yīng)，但肢端肥大癥患者多有反應(yīng)。垂體GH瘤對TRH刺激有GH分泌反應(yīng)的機(jī)制可能為：
①垂體GH瘤細(xì)胞不成熟，其GHRH受體缺乏特異性。
②垂體瘤細(xì)胞識別TRH不受下丘腦的抑制性控制。靜脈注射TRH 200～500μg，分別于注射前15min，注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min檢測血GH水平(以TSH或泌乳素作為內(nèi)對照)，GH濃度至少上升50%或者GH濃度高峰值達(dá)到5μg/L為陽性反應(yīng)。據(jù)報道，至少有75%的未經(jīng)治療的肢端肥大癥患者呈陽性反應(yīng)。肢端肥大癥患者的GH分泌能被TRH興奮，表明有殘留腫瘤組織，故可用來預(yù)測手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。但TRH在一些非肢端肥大癥病人中可刺激GH分泌，如未控制的糖尿病、饑餓、肝腎功能衰竭、抑郁癥、精神病及一些健康年輕婦女。因此，本試驗對輕型肢端肥大癥的診斷價值有限。且TRH興奮試驗有時發(fā)生嚴(yán)重的副作用，偶可誘發(fā)垂體GH瘤出血，亦不能鑒別GH瘤和異源性GHRH瘤。在有些罕見的疑難晚期病例，可行此試驗協(xié)助診斷。
(4)促性腺激素釋放激素(GnRH)興奮試驗：有些肢端肥大癥患者出現(xiàn)GnRH誘導(dǎo)的GH濃度升高。靜脈注射100μg GnRH分別在注射前15min，注射后0、15、30、60、75、90、105及120min測血GH濃度。部分肢端肥大癥患者在注射后15min或30min出現(xiàn)CH分泌反應(yīng)。
(5)多巴胺抑制試驗：常情況下，多巴胺(通過下丘腦)間接促進(jìn)GH分泌，GH瘤患者在應(yīng)用多巴胺后，GH分泌受抑制，大概是多巴胺直接作用于瘤細(xì)胞，抑制GH分泌所致。靜脈注射用量為每分鐘5μg/kg，于注射后0、15、30、60、90、120min采血測GH，GH瘤患者的平均抑制率可達(dá)70%。
(6)精氨酸抑制試驗：氨酸可能通過抑制生長抑素(SS)使GH分泌增加，但肢端肥大癥活動期可表現(xiàn)為抑制反應(yīng)。試驗前1天晚餐后禁食，次日早晨在空腹休息時靜脈滴注L-精氨酸0.5g/kg(溶于250ml生理鹽水中)持續(xù)滴注30min，于滴注0、30、60、90及120min采血測GH。
(7)左旋多巴(L-dopa)試驗：原理同多巴胺試驗，試驗前1天晚餐后禁食，次晨上午口服左旋多巴(L-dopa)500mg，于0、30、60、90及120min采血測GH，L-dopa抑制功能比多巴胺弱，但如出現(xiàn)抑制作用，常提示為肢端肥大癥。
肢端肥大癥患者，垂體腫瘤分泌生長激素雖為自主性，但并不絕對。一般說來，在成年人白天的生長激素水平的正常值范圍相對較大，除非患者的血清生長激素水平明顯高于正常值的上限，否則對診斷幫助不大，而IGF-Ⅰ水平則比較穩(wěn)定，因此，可以通過測定血清IGF-Ⅰ濃度而迅速得到結(jié)論，在正常個體，如果其肝腎功能正常，那么其循環(huán)的IGF-Ⅰ水平即能反映生長激素對組織的作用，同時它與24h生長激素水平的平均值也具有相關(guān)性，測定IGF-Ⅰ濃度還可以鑒別活動的、未經(jīng)治療的肢端肥大癥和正常個體，血清IGF-Ⅰ水平還與疾病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。IGF-Ⅰ具有較長的半衰期，因此，可以避免血象測定生長激素那樣需重復(fù)取樣。從理論上說，如果血清IGF-Ⅰ濃度升高，即可以診斷肢端肥大癥。測IGF結(jié)合蛋白(Insulin-like growth factor binding protein，IGFBP)1或3一般對臨床診斷意義不大。
肢端肥大癥活動期，血鈣可比正常高出0.125～0.25mmol/L，但如果升高非常顯著，要考慮MEN-1可能，同時測定血PTH清有助于診斷。肢端肥大癥患者的尿鈣排泄增多，有研究表明，這是由于腸道吸收鈣增多及血鈣升高之故。血磷升高也是病情活動的重要指標(biāo)之一，但必須排除腎功能不全后才有意義。如果患者同時伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，則血磷可能升高，正常或下降?；顒悠诨颊哐鍓A性磷酸酶升高，常伴糖耐量減退或糖尿病。發(fā)現(xiàn)低血糖時，應(yīng)高度懷疑為MEN-l，除內(nèi)分泌功能檢查與影像學(xué)檢查外。還可用分子生物學(xué)方法明確診斷。血PRL升高提示腫瘤分泌PRL或壓迫了垂體柄。多次檢測發(fā)現(xiàn)血GHRH水平升高，應(yīng)考慮垂體外腫瘤異位分泌可能。此外，血FT4、睪酮測定有助于緩解腫瘤壓迫垂體的程度。
1.顱骨X線照片 多數(shù)肢端肥大癥患者蝶鞍顯著擴(kuò)大(正常成人蝶鞍長約7～16mm，平均7mm;深7～14mm，平均9.5mm)，鞍底呈雙重輪廓，腫瘤巨大時可破壞鞍背和鞍底。
2.蝶鞍區(qū)CT及MRI 這是目前診斷垂體腫瘤的兩種最佳方法，但是MRI在垂體瘤診斷上具有以下優(yōu)越性：
①MRI能顯示垂體瘤的周圍關(guān)系，如視交叉受壓、移位和海綿竇受壓情況;
②組織分辨率高，能顯示腫瘤內(nèi)出血，壞死和囊性變;
③在顯示微腺瘤方面較CT更敏感。
3.胸部和腹部CT 主要用于診斷或排除垂體外腫瘤。
4.其他影像學(xué)檢查 必要時可用111In或123I標(biāo)記的奧曲肽掃描，或正電子斷層掃描(PET)等協(xié)助診斷和觀察療效。