室性期前收縮 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 心內(nèi)電生理檢查

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主要依據(jù)心電圖檢查。
1.室性期前收縮的典型心電圖特點(diǎn)
(1)提早出現(xiàn)的QRS-T波群：其前沒(méi)有和其有關(guān)的異位P波。
(2)QRS波群寬大畸形：粗鈍或有切跡，時(shí)間一般大于或等于0.12s。
(3)T波方向常與QRS波主波方向相反：為繼發(fā)性T波改變。
(4)有完全性代償間歇。
(5)如為同一異位興奮灶引起的室性期前收縮：則室性期前收縮與前一個(gè)心搏有固定的聯(lián)律間期(配對(duì)間期、配對(duì)時(shí)間)。
2.對(duì)室性期前收縮典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述
(1)QRS波：其形態(tài)取決于在心室的起源部位和激動(dòng)在心室的傳導(dǎo)情況，可發(fā)生在心室的任何部位。QRS波的時(shí)限常>0.12s，通常不超過(guò)0.16s;如>0.16s，則提示為病理性室性期前收縮。當(dāng)發(fā)生室性融合波時(shí)，其QRS波形態(tài)可介于竇性和室性期前收縮QRS波之間。
(2)繼發(fā)性ST-T改變。
(3)P波：室性期前收縮很少逆?zhèn)髦列姆?，但在室性期前收縮發(fā)出的前后，竇性沖動(dòng)仍然發(fā)出而激動(dòng)心房。
(4)室性期前收縮的聯(lián)律間期：是固定的，并可持續(xù)多年不變。但在竇性心律不齊時(shí)，可見(jiàn)到當(dāng)竇性心律較慢時(shí)聯(lián)律間期可稍延長(zhǎng)，竇性心律稍快時(shí)，聯(lián)律間期可稍短，這種在同一導(dǎo)聯(lián)上聯(lián)律間期之差，不能大于0.08s。
(5)代償間歇：大多數(shù)是完全性代償間歇,少數(shù)為不完全性代償間歇，見(jiàn)于室性期前收縮逆?zhèn)鞯叫姆?，使竇房結(jié)提前除極重新安排節(jié)律時(shí);異位搏動(dòng)室性期前收縮后以逸搏結(jié)束：室性期前收縮阻斷了一個(gè)正在進(jìn)行的文氏周期;在竇性心律不齊、心房顫動(dòng)時(shí)發(fā)生的室性期前收縮，其代償間歇可為不完全性的;插入性室性期前收縮無(wú)代償間歇。
3.室性期前收縮的定位診斷
(1)左心室期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)向下，在Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)向上，類(lèi)似完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
(2)右心室期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)向下，類(lèi)似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
(3)心底部室性期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)向下。
(4)心尖部室性期前收縮：室性期前收縮QRS主波均向下，在aVR導(dǎo)聯(lián)向上(圖1)。
4.室性期前收縮的特殊類(lèi)型
(1)間位性室性期前收縮：間位性室性期前收縮(interpolated VPBs)亦稱插入性室性期前收縮。心電圖特點(diǎn)：
①提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間,這兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間的距離等于一個(gè)竇性心動(dòng)周期。
②無(wú)代償間歇。
③室性期前收縮后的竇性P′R間期正常或延長(zhǎng)。
④當(dāng)P′R間期延長(zhǎng)時(shí)：室性期前收縮后兩個(gè)竇性搏動(dòng)的R-R間期，可比一個(gè)竇性P′P間期略長(zhǎng)。
⑤間位性室性期前收縮可發(fā)生在一個(gè)竇性心動(dòng)周期的前半段，也可發(fā)生在后半段。在后半段發(fā)生也是提前發(fā)生的。
⑥多發(fā)生在竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)。
⑦當(dāng)竇性心律較慢時(shí)：亦可以有兩個(gè)室性期前收縮插在兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間(圖2)。
(2)室性期前收縮呈規(guī)律的聯(lián)律出現(xiàn)：如在幾個(gè)竇性節(jié)律后固定出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，稱為期前收縮呈聯(lián)律。其聯(lián)律間期固定。如每個(gè)竇性節(jié)律后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮稱為室性期前收縮二聯(lián)律。如兩個(gè)竇性節(jié)律后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，稱為室性期前收縮三聯(lián)律，以此類(lèi)推，但必須連續(xù)出現(xiàn)3組。室性期前收縮三聯(lián)律有兩種表現(xiàn)：
①2個(gè)竇性搏動(dòng)后有1個(gè)室性期前收縮：連續(xù)3組，比較常見(jiàn)(圖3 V5導(dǎo)聯(lián))。
②1個(gè)竇性搏動(dòng)后有2個(gè)室性期前收縮：連續(xù)3組(圖3 V1導(dǎo)聯(lián))。
(3)室性期前收縮的二聯(lián)律法則：恒定在長(zhǎng)心動(dòng)周期后出現(xiàn)，并形成聯(lián)律間期固定的室性期前收縮二聯(lián)律，稱為二聯(lián)律法則(rule of bigeminy)。心電圖表現(xiàn)：室性期前收縮僅發(fā)生在長(zhǎng)的R-R間期后。室性期前收縮后的長(zhǎng)間歇又為下一個(gè)慢率性室性期前收縮創(chuàng)造條件，周而復(fù)始，便形成了聯(lián)律間期固定的單源性室性期前收縮二聯(lián)律(圖4)。它常見(jiàn)于期前收縮代償間歇之后、2∶1房室傳導(dǎo)阻滯之后或心房顫動(dòng)的長(zhǎng)R-R間期之后。
(4)室性期前收縮的反二聯(lián)律法則(reversed rule of bigeminy)：應(yīng)稱非慢率性室性期前收縮，很少見(jiàn)。心電圖表現(xiàn)：室性期前收縮的聯(lián)律間期不長(zhǎng)，可很短。室性期前收縮的R-R間期不是長(zhǎng)的(圖5)。如伴有竇性心律不齊，則室性期前收縮均在短的心動(dòng)周期后發(fā)生。
(5)室性期前收縮連發(fā)：是指兩個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，心電圖上這兩個(gè)室性期前收縮的形態(tài)可略有不同。若3個(gè)室性期前收縮連續(xù)發(fā)生則稱為短陣室性心動(dòng)過(guò)速(非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速)。
(6)R-on-T現(xiàn)象(R-on-T綜合征)：發(fā)生于收縮期較早的室性期前收縮出現(xiàn)在前一心動(dòng)周期的T波上，在T波波峰或前支或后支，是發(fā)生在心室復(fù)極不完全，心室處于易反復(fù)激動(dòng)的易損期。可分為A型和B型兩種類(lèi)型。
①A型R-on-T綜合征：為室性期前收縮聯(lián)律間期縮短，而室性期前收縮前竇性搏動(dòng)的Q-T間期正常。室性期前收縮的聯(lián)律間期與Q-T間期兩者之比>1時(shí)，R-on-T室性期前收縮單發(fā)，兩者之比若<1時(shí)，則室性期前收縮可呈多發(fā)形成短陣室性心動(dòng)過(guò)速(圖6)。
②B型R-on-T綜合征：為Q-T間期延長(zhǎng)而聯(lián)律間期相等時(shí)易發(fā)生。心電圖表現(xiàn)發(fā)生在Q-T間期延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)較早的室性期前收縮R-on-T，可引起短暫的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，亦易引起長(zhǎng)聯(lián)律間期、二聯(lián)律、三聯(lián)律、雙向性室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等，也有發(fā)生猝死者(圖7)。
(7)舒張晚期室性期前收縮與R-on-P現(xiàn)象：室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期。竇房結(jié)沖動(dòng)已傳至心房，出現(xiàn)P波。心電圖表現(xiàn)為在P波后面緊跟一個(gè)寬大畸形的QRS波，P′R間期<0.12s，稱舒張晚期室性期前收縮(end-diastolic VPBs)(圖8)。如果QRS波落在P波上支、峰上或下支，則稱R-on-P現(xiàn)象，也稱為舒張晚期室性期前收縮。
(8)多源性室性期前收縮(multifocal VPBs)：是指2個(gè)或2個(gè)以上的心室異位起搏點(diǎn)引起的室性期前收縮。心電圖特點(diǎn)：
①在同一導(dǎo)聯(lián)中有2個(gè)或2個(gè)以上的QRS波群形態(tài)不同的室性期前收縮(圖
9)。
②聯(lián)律間期不固定。
③心電圖上可有心肌損害的表現(xiàn)或洋地黃中毒改變：多源性室性期前收縮的出現(xiàn)常提示有器質(zhì)性心臟病，可發(fā)生在嚴(yán)重的心肌缺氧、廣泛的心肌梗死、顯著的低血鉀、彌漫性心肌病變、洋地黃中毒等患者。
(9)多形性室性期前收縮：是指在同一導(dǎo)聯(lián)中所出現(xiàn)的室性期前收縮其QRS波振幅、形態(tài)互不相同，但聯(lián)律間期相同(圖10，11)。多形性室性期前收縮的臨床意義與多源性室性期前收縮相似。
(10)室性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)也可發(fā)生在室性期前收縮，但較少見(jiàn)。室性期前收縮來(lái)自同一異位起搏點(diǎn)，其形態(tài)應(yīng)是相同的，但在某些情況時(shí)，同一起搏點(diǎn)的一個(gè)室性期前收縮其QRS波更寬大，ST-T波改變更明顯或QRS波畸形的程度只是稍明顯或畸形減輕，其形態(tài)不同于其他室性期前收縮(圖12)。
(11)隱匿性室性期前收縮：
①隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律：心電圖特點(diǎn)為：室性期前收縮的聯(lián)律間期固定;兩個(gè)顯性室性期前收縮之間的竇性搏動(dòng)數(shù)目呈現(xiàn)奇數(shù)分布，如3，5，7，9，11等，即其數(shù)目總是2n 1的規(guī)律，n可為0和任何正整數(shù)，代表隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律中隱匿性室性期前收縮的數(shù)目。無(wú)隱匿性室性期前收縮，顯性室性期前收縮之間僅夾著1個(gè)(2×0+1)竇性搏動(dòng)，即為通常的室性期前收縮二聯(lián)律;有一次隱匿性沖動(dòng)，2個(gè)顯性室性期前收縮間的竇性搏動(dòng)數(shù)為3(2×1+1);連續(xù)2次隱匿性沖動(dòng)，2個(gè)顯性室性期前收縮間的竇性搏動(dòng)數(shù)目為5(2×2+1)，余可類(lèi)推。如既往心電圖曾描記到顯性室性期前收縮二聯(lián)律，則診斷更為肯定(圖13)。
②隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律：心電圖特點(diǎn)：A.室性期前收縮的聯(lián)律間期固定;B.2個(gè)顯性室性期前收縮之間夾有的室性搏動(dòng)為2，5，8，11，14等。則其數(shù)目總是3n+2。n代表隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律中隱匿性室性期前收縮的數(shù)目;C.如患者既往曾有顯性室性期前收縮三聯(lián)律史，則診斷可更為肯定(圖14)。
隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律大多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血損傷和洋地黃中毒等患者。隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律與二聯(lián)律相似，主要是間歇性的傳出阻滯的存在，把顯性室性期前收縮三聯(lián)律掩蓋了。其他尚可出現(xiàn)隱匿性插入性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律，隱匿性多源性室性期前收縮二聯(lián)律等，其特點(diǎn)與上述類(lèi)似。
(12)極短聯(lián)律間期型室性期前收縮：此類(lèi)室性期前收縮均呈現(xiàn)正常的Q-T間期、極短聯(lián)律間期、R-on-T現(xiàn)象。聯(lián)律間期最短為240ms，最長(zhǎng)僅300ms，通常為280ms。室性期前收縮大多發(fā)生在前一心動(dòng)周期的T波前支、頂峰或后支，少數(shù)可發(fā)生在ST段與T波的連接處。其很易誘發(fā)極短聯(lián)律間期型多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。此型室性期前收縮多發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，其病死率極高(圖15)。
(13)特遲型室性期前收縮：見(jiàn)于緩慢性心律，如竇性心動(dòng)過(guò)緩或逸搏心律，以特長(zhǎng)聯(lián)律間期為主要特征，診斷以≥0.80s聯(lián)律間期為標(biāo)準(zhǔn)。最長(zhǎng)為1.15s，但個(gè)別可達(dá)1.32s。此類(lèi)室性期前收縮的頻率<75次/min，已屬于室性期前收縮與室性逸搏之間的加速性室性逸搏心律范疇，但由于基礎(chǔ)心律過(guò)慢，逸搏即變?yōu)橄鄬?duì)期前收縮。逸搏頻率可因起源點(diǎn)和個(gè)體不同而有差異，但也無(wú)絕對(duì)界線，故診斷只能在與主導(dǎo)節(jié)律的比較中確定，凡頻率快于主導(dǎo)節(jié)律者即可以除外被動(dòng)異位節(jié)律而確定為室性期前收縮(圖16)。
(14)聯(lián)律間期遞增型室性期前收縮(聯(lián)律間期文氏型室性期前收縮)：心電圖表現(xiàn)為在室性期前收縮二聯(lián)律時(shí)，其聯(lián)律間期逐漸遞增(即逐漸延長(zhǎng))，繼以室性期前收縮消失，如此周而復(fù)始?？沙矢鞣N傳導(dǎo)比例。例如：傳導(dǎo)比例5∶4即為5次竇性搏動(dòng)，只有4次折返性室性期前收縮，此時(shí)室性期前收縮的聯(lián)律間期逐漸延長(zhǎng)，第5次竇性搏動(dòng)后無(wú)折返性室性期前收縮發(fā)生，即脫漏1次室性期前收縮，之后又重新開(kāi)始文氏周期，這樣可見(jiàn)2個(gè)竇性搏動(dòng)連續(xù)出現(xiàn)(圖17)。
(15)室性期前收縮伴折返徑路內(nèi)A型交替性文氏周期：亦稱聯(lián)律間期呈A型交替性文氏型室性期前收縮(圖18)。
(16)聯(lián)律間期遞減型室性期前收縮(聯(lián)律間期反文氏型室性期前收縮)：亦稱室性期前收縮折返徑路中的反文氏現(xiàn)象(逆轉(zhuǎn)型文氏現(xiàn)象)。反文氏現(xiàn)象發(fā)生于室性期前收縮的折返徑路中時(shí)，可使折返傳導(dǎo)時(shí)間逐漸加快，直至折返中斷。室性期前收縮的聯(lián)律間期逐漸縮短，直至無(wú)期前收縮出現(xiàn)或連續(xù)2次室性期前收縮出現(xiàn)而結(jié)束反文氏周期的周期性變化(圖19)。心電圖診斷要點(diǎn)：
①證明室性期前收縮系折返型期前收縮。
②室性期前收縮的聯(lián)律間期：呈進(jìn)行性縮短，直至無(wú)期前收縮出現(xiàn)或以反復(fù)心搏的形式而結(jié)束周期。
③室性期前收縮間距呈進(jìn)行性縮短：但縮短細(xì)微，長(zhǎng)期前收縮間距大于短期前收縮間距2倍，且期前收縮間距變化與基本心搏周期有關(guān)。并受聯(lián)律間期的影響。
④應(yīng)與室性并行心律及室性并行心律伴傳出阻滯的文氏現(xiàn)象或反文氏現(xiàn)象鑒別。兩者的鑒別：
A.并行心律長(zhǎng)異位搏動(dòng)后的第1個(gè)期前收縮的聯(lián)律間期較長(zhǎng)且常不等。
B.并行心律長(zhǎng)異位搏動(dòng)間期常小于短異位搏動(dòng)間期2倍。
C.并行心律室性期前收縮間距縮短較為顯著。
D.并行心律室性期前收縮間距與竇性周期的變動(dòng)無(wú)關(guān)。
E.并行心律室性期前收縮間距不受配對(duì)間期的影響：折返徑路中出現(xiàn)反文氏現(xiàn)象常是一種暫時(shí)的心電圖表現(xiàn)。
(17)室性期前收縮折返徑路內(nèi)B型交替性文氏周期：亦稱聯(lián)律間期呈B型交替性文氏型室性期前收縮(圖20)。
(18)室性期前收縮折返徑路中的雙徑路傳導(dǎo)的4種表現(xiàn)：
①室性期前收縮二聯(lián)律(單源性室性期前收縮)：聯(lián)律間期呈長(zhǎng)短交替出現(xiàn)，亦稱聯(lián)律間期長(zhǎng)短交替型室性期前收縮(圖21)。
②室性期前收縮二、三聯(lián)律聯(lián)律間期呈短-短-長(zhǎng)交替或與短-長(zhǎng)-長(zhǎng)交替(圖22)。
③聯(lián)律間期呈長(zhǎng)短不規(guī)則交替的室性期前收縮：目前認(rèn)為折返激動(dòng)是引起期前收縮的主要原因，絕大多數(shù)期前收縮有固定的聯(lián)律間期，少數(shù)可出現(xiàn)折返徑路中的文氏、交替性文氏或反文氏現(xiàn)象而使聯(lián)律間期出現(xiàn)有規(guī)律變化，本型室性期前收縮聯(lián)律間期不規(guī)則很少見(jiàn)。此實(shí)與折返徑路中的雙徑路傳導(dǎo)不規(guī)則有關(guān)(圖23)。
④室性期前收縮的QRS呈現(xiàn)兩種形態(tài)交替出現(xiàn)聯(lián)律間期相等：此系多形性室性期前收縮。表現(xiàn)為房室交接區(qū)兩條徑路(分別稱A、B徑路)的不應(yīng)期及折返速度相同，從而使聯(lián)律間期相等。同時(shí)A、B徑路存在交替性2∶1傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)沖動(dòng)通過(guò)A徑路時(shí)，B徑路阻滯;當(dāng)下一次沖動(dòng)通過(guò)B徑路時(shí)A徑路阻滯，故兩種形態(tài)的室性期前收縮交替出現(xiàn)。此外兩條徑路也必須存在單向性傳入阻滯。否則沖動(dòng)從A徑路(或B徑路)通過(guò)時(shí)，則可從對(duì)側(cè)進(jìn)入B徑路(或A徑路)，使之持續(xù)處于不應(yīng)期，心電圖此時(shí)只能表現(xiàn)一種形態(tài)的室性期前收縮(圖24，25)?？梢?jiàn)于洋地黃中毒。
(19)室性期前收縮后的心電圖變化：室性期前收縮與房性、交接性期前收縮的特點(diǎn)類(lèi)似，在期前收縮后可以引起期前收縮后的基本心搏(多為竇性心律)在起源、傳導(dǎo)、興奮上的異常。期前收縮后變化主要是P′-R間期、QRS波形態(tài)、時(shí)限及ST-T等發(fā)生改變。少數(shù)情況下，其影響可達(dá)期前收縮后的第2個(gè)或若干個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生變化(通常最多為3個(gè))(圖26)。
(20)室性期前收縮QRS波群正?；菏侵甘倚云谇笆湛s的QRS-T波群在某些情況下。反而與正常竇性QRS-T波群相似;或當(dāng)有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的QRS-T波群寬度減小，接近正常竇性QRS-T波群或完全正常(圖27)。
(21)室性期前收縮伴逆行性室房傳導(dǎo)及反復(fù)搏動(dòng)：室性期前收縮伴逆行性室房傳導(dǎo)的發(fā)生率實(shí)際上遠(yuǎn)比臨床體表心電圖的發(fā)現(xiàn)率要高，因?yàn)槠浜芸赡鼙粚挻蠡蔚腝RS-T波所掩蓋。在心電圖上見(jiàn)到的室性期前收縮伴不完全性代償間歇，實(shí)為室性期前收縮室房傳導(dǎo)逆?zhèn)魅敫]房結(jié)所致。心電圖表現(xiàn)：在室性期前收縮QRS波后可見(jiàn)一逆行P′波，R′-P′間期通常不超過(guò)0.20s(圖28)。
(22)有Q波的室性期前收縮：異位起搏點(diǎn)不論是發(fā)生在右心室或左心室，所產(chǎn)生的室性期前收縮均無(wú)Q波。如果出現(xiàn)Q波則提示伴有心肌梗死，但心電圖表現(xiàn)QRS波必須呈現(xiàn)QR型、qR型、qRs型，而不呈現(xiàn)QS型(aVR導(dǎo)聯(lián)除外)。有Q波的室性期前收縮與心肌梗死的部位相關(guān)(圖29)。
(23)頻率依賴性室性期前收縮：某些室性期前收縮的發(fā)生與基本心律的頻率變化有關(guān)，有以下兩類(lèi)：
①快頻率依賴型室性期前收縮：當(dāng)基本心率加快至一定的臨界頻率時(shí)即出現(xiàn)室性期前收縮或室性期前收縮的數(shù)目顯著增多。當(dāng)心室率減慢時(shí)室性期前收縮數(shù)目顯著減少或消失。日間室性期前收縮數(shù)目占絕大多數(shù)，夜間室性期前收縮數(shù)目分布稀疏?；拘穆傻念l率可為竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。快心率依賴型室性期前收縮的發(fā)生機(jī)制可能與血中兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多有關(guān)。
②慢頻率依賴型室性期前收縮：又稱慢心率依賴型室性期前收縮，或繼發(fā)性室性期前收縮。它出現(xiàn)于長(zhǎng)的心室間歇(RR間期)之后。見(jiàn)于二度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心律不齊的慢相、心房顫動(dòng)出現(xiàn)的長(zhǎng)間歇后等。而室性期前收縮又產(chǎn)生長(zhǎng)的間歇(完全性代償間歇)，為下一次室性期前收縮的形成創(chuàng)造了條件。