弱視癥

(一)斜視性弱視(strabismic　amblyopia)?；颊哂行币暬蛟羞^斜視，由于眼位偏斜而發(fā)生復(fù)視，為了解除或克服斜視所造成的復(fù)視，大腦視皮質(zhì)中樞就抑制由斜視眼傳入的視覺沖動(dòng)。斜視眼的黃斑功能長期被抑制而導(dǎo)致弱視。這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)的，功能性的，因而早期適當(dāng)治療，弱視眼的視力可以提高，但也有少數(shù)頑固病例，雖經(jīng)長期治療，視力改善不多。
(二)屈光參差性弱視(anisometropic　amblyuopia)。由于兩眼屈光參差較大，在兩眼黃斑形成的物象清晰度不同或大小差別太大，融合困難，腦皮質(zhì)中樞只能抑制來自屈光不正較大的眼的物象，日久發(fā)生弱視。這種弱視是功能性的，經(jīng)過治療有可能恢復(fù)視力。如果早期矯正屈光不正有可能防止其發(fā)生。
(三)形覺剝奪性弱視(form　deprivation　amblyopia)。在嬰幼兒期，如有角膜混濁、上瞼下垂、先天性白內(nèi)障，甚至不恰當(dāng)?shù)恼谏w一眼，使得光線不能充分進(jìn)入眼內(nèi)，剝奪了該眼黃斑接受正常光刺激的機(jī)會(huì)，視功能發(fā)育受到抑制而發(fā)生弱視。這種弱視，不僅視力低下，而且預(yù)后也差。
(四)屈光不正性弱視(ametroic　amblyopia)。多為雙側(cè)性。發(fā)生在沒有戴過矯正眼鏡的高度屈光不正者。戴合適眼鏡后，能使視力逐漸提高，但為時(shí)較長，一般需2～3年。
(五)先天性弱視(congenital　amblyopia)。發(fā)病機(jī)理目前尚不十分清楚，可能由于在出生后，視網(wǎng)膜或視路發(fā)生小出血而影響視功能的正常發(fā)育。有些繼發(fā)于眼球震顫，全色盲等。這種弱視預(yù)后不佳。
(一)發(fā)病原因
目前多采用von Noorden的分類，即將弱視分為如下5種：斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、形覺剝奪性弱視和先天性弱視。Dale建議將從出生到6歲這一視覺發(fā)育敏感期產(chǎn)生的視覺發(fā)育障礙所引起的弱視稱為發(fā)育性弱視。發(fā)育性弱視包括斜視性、屈光不正性、屈光參差性、形覺剝奪性弱視，不包括先天性弱視(圖1)。

　　1.斜視性弱視(strabismic amblyopia) 斜視發(fā)生后，兩眼不能同時(shí)注視指定目標(biāo)，同一物體的物像不能同時(shí)落在兩眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，因而引起復(fù)視。另外，當(dāng)斜視發(fā)生后，雙眼黃斑注視不同目標(biāo)，由于融合功能存在，大腦中樞將兩眼黃斑所注視的兩個(gè)截然不同的目標(biāo)重疊在一起，因而產(chǎn)生混淆。因斜視引起的復(fù)視和混淆給患者帶來極度不適，視中樞就主動(dòng)抑制斜視眼黃斑輸入的視覺沖動(dòng)。當(dāng)該黃斑長期處于被抑制狀態(tài)后就會(huì)導(dǎo)致斜視性弱視的發(fā)生。
單眼斜視易發(fā)生弱視，而交替性斜視由于兩眼存在交替注視和交替抑制，其抑制是暫時(shí)的，故不易形成弱視。
內(nèi)斜視發(fā)病較早，常發(fā)生在雙眼單視功能形成之前，所以弱視易發(fā)生。外斜視一般發(fā)病較晚，斜視眼黃斑抑制較輕，一旦斜視被矯正之后易恢復(fù)雙眼單視功能。
這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)的、功能性的，因而是可逆的，預(yù)后較好。但斜視發(fā)生得越早，弱視程度越深，如不及時(shí)治療，治愈的可能性就很小。
斜視性弱視從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看有以下4個(gè)待點(diǎn)：
(1)內(nèi)斜視比外斜視的弱視發(fā)生率高。
(2)恒定性斜視比間歇性斜視的弱視發(fā)生率高。
(3)3歲以前出現(xiàn)斜視時(shí)弱視的發(fā)生率高，而且弱視不易治愈。
(4)單眼斜視持續(xù)時(shí)間越長，弱視程度越深。
2.屈光不正性弱視(ametmpic amhlyopia) 屈光不正性弱視多見于中高度遠(yuǎn)視及散光，由于在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期(出生至3歲)及敏感期(6歲之前)，沒有給予正確的驗(yàn)光配鏡，視網(wǎng)膜上的物像始終是模糊不清的，大腦中樞長期接受這種模糊的刺激，久之便可形成弱視。這種弱視由于兩眼視力相等或接近，沒有雙眼融合障礙，不引起黃斑深度抑制，故在配戴合適眼鏡后，兩眼視力均會(huì)提高，是弱視治療效果中最好的一種。
關(guān)于散光引起弱視的原因是角膜相互垂直的兩條子午線的角膜曲率半徑不等，外界物體的影像通過眼的屈光系統(tǒng)，特別是角膜，不能在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)而是形成焦線，無論眼如何調(diào)節(jié)，視網(wǎng)膜上始終不能形成清晰的影像，日久便會(huì)形成所謂的子午線性弱視。
3.屈光參差性弱視(anisometropic amblyopia) 雙眼屈光度不等叫屈光參差。大多是遠(yuǎn)視，雙眼球鏡之差≧1.50D，柱鏡之差≧1.0D。由于屈光參差太大，落在兩眼視網(wǎng)膜上的物像清晰度和像的大小均不等(雙眼屈光度每相差1.0D，雙眼物像大小相差2%)，視中樞易于接受物像較清晰一眼的視覺傳導(dǎo)，而抑制來自屈光不正較大的眼球的物像，久而久之屈光度較高的一眼的物像被抑制而形成弱視。即使兩眼的屈光不正完全矯正，但兩眼視網(wǎng)膜上形成的物像大小不等，物像大小之差超過5%時(shí)視中樞就很難將這一大一小的物像融合成1個(gè)。所以屈光參差性弱視的形成是兩眼視網(wǎng)膜物像的不等，視中樞融像困難所出現(xiàn)的主動(dòng)性抑制屈光不正度數(shù)較高一眼物像傳導(dǎo)的結(jié)果。
近視性屈光參差不易形成弱視，因?yàn)榛颊叱Ｓ媒曒^輕的一眼視遠(yuǎn)，用近視程度較重的一眼視近。他們的注視性質(zhì)一般為中心注視或旁中心注視，經(jīng)屈光矯正后視力都能提高，但如果屈光參差太大，雙眼出現(xiàn)明顯的不等視，視中樞很難將雙眼視網(wǎng)膜物像融合，不能形成雙眼單視，則近視程度較重的一眼形成弱視。
早在1932年Ames從理論上和臨床上將雙眼不等視確定為一個(gè)獨(dú)立領(lǐng)域。Lancaster對(duì)影像不等進(jìn)行了系統(tǒng)研究?，F(xiàn)在國外檢查雙眼影像不等的儀器很多，目前廣為使用的是粟屋忍設(shè)計(jì)的不等視檢查圖，但它只能檢查雙眼視網(wǎng)膜上的像差，不能測定保持融合和立體視的閾值，而雙眼不等視檢查的目的是測定保持雙眼單視功能所允許的雙眼像差的閾值。我國劉藹年、顏少明應(yīng)用雙眼視覺分為一級(jí)同時(shí)視、二級(jí)融合、三級(jí)立體視的經(jīng)典理論及紅綠互補(bǔ)原理設(shè)計(jì)研制的《雙眼影像不等視檢查圖》解決了同時(shí)可測得三項(xiàng)像差功能的問題，即視網(wǎng)膜像差功能、雙眼融合像差功能、立體視雙眼像差功能。
4.形覺剝奪性弱視(deprivation amblyopia) 在嬰幼兒視覺發(fā)育的關(guān)鍵期(3歲以前)由于角膜病、先天性白內(nèi)障、完全性上瞼下垂及患眼病而進(jìn)行遮蓋治療時(shí)所引起的弱視稱為形覺剝奪性弱視。因?yàn)樗前l(fā)生在嬰幼兒視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，會(huì)對(duì)視力造成極其嚴(yán)重的損害。因此必須強(qiáng)調(diào)盡早去除剝奪因素，盡早進(jìn)行弱視治療，否則這種弱視將成為不可逆性。von Noorden認(rèn)為，8歲以上兒童視覺已基本成熟，能抵制產(chǎn)生弱視的因素，不會(huì)發(fā)生弱視。
5.先天性弱視(congenital amblyopia) 目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚。von Noorden推測新生兒因急產(chǎn)、難產(chǎn)、助產(chǎn)等易發(fā)生視網(wǎng)膜黃斑部、視路出血，由此可能影響視功能的正常發(fā)育而導(dǎo)致弱視，而栗屋忍經(jīng)臨床觀察、隨訪，發(fā)現(xiàn)新生兒視網(wǎng)膜黃斑出血能很快被吸收，并不會(huì)因此而引起弱視。
有些先天性弱視是繼發(fā)于先天性微小眼球震顫，這種震顫頻率高，幅度小，不易觀察，只有在眼底鏡下才能發(fā)現(xiàn)，由于眼球經(jīng)常處于高頻、微小震顫狀態(tài)，致使黃斑不能固視而產(chǎn)生弱視。
粟屋忍將微小斜視性弱視(microtropia amblyopia)也視為一種單獨(dú)類型的弱視。由于微小斜視外觀上不易發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)間晚，黃斑中心凹長期處于抑制狀態(tài)，最易引起牢固的旁中心注視。根據(jù)視網(wǎng)膜解剖生理特點(diǎn)，黃斑中心凹視銳最高，稍偏離中心凹一點(diǎn)視銳度就明顯下降，如果長期用旁中心注視，中心凹長期受抑制而導(dǎo)致弱視。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.視覺剝奪 Wiesel和Hubel首先發(fā)表關(guān)于縫合視覺未成熟小貓的眼瞼所造成的視覺剝奪引起的視皮層的生理學(xué)改變和在外側(cè)膝狀體的組織學(xué)改變。這些實(shí)驗(yàn)指出在小貓出生后12周內(nèi)縫合單側(cè)眼瞼可以顯著減少受被剝奪眼刺激的和與雙眼連接的腦皮層細(xì)胞。視覺中樞發(fā)生功能性變化，同時(shí)外側(cè)膝狀體接受被剝奪眼輸入的細(xì)胞層次也發(fā)生組織學(xué)變化。被剝奪眼的細(xì)胞比正常眼的明顯縮小。Wiesel等的工作引起了學(xué)者們廣泛的興趣。各實(shí)驗(yàn)室爭相仿效，但由于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的類別不同，所取得的結(jié)果也不一致。
鑒于猴的視覺系統(tǒng)在功能和形態(tài)學(xué)上類似人類，所以von Noorden等用猴做實(shí)驗(yàn)。有的組作單側(cè)眼瞼縫合，有的組作眼外肌手術(shù)，人為地造成斜視，結(jié)果總結(jié)于后：①能使人們產(chǎn)生弱視的機(jī)制同樣在猴也能引起弱視;②猴的視覺系統(tǒng)同人一樣，只有在出生后一個(gè)短時(shí)間內(nèi)對(duì)視覺異常或減弱了的視覺輸入敏感，產(chǎn)生弱視;③長期地加強(qiáng)應(yīng)用主眼可以使已成為弱視的主眼逆轉(zhuǎn)為主眼?？傊跻暤陌l(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，為了簡化問題，von Noorden將自己的和其他實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果總結(jié)為以下幾條：①某些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的視覺系統(tǒng)，在出生12周內(nèi)對(duì)異?；驕p弱的視覺輸入非常敏感;②在這12周敏感期，短期的視覺異常刺激即可使各種動(dòng)物的視覺系統(tǒng)發(fā)生一個(gè)可預(yù)知的、行為的、生理學(xué)及組織學(xué)異常。von Noorden稱這一型異常為視覺剝奪綜合征。在不同病因引起的實(shí)驗(yàn)性弱視(視覺剝奪綜合征)中，有很多表現(xiàn)是相同的，因此其發(fā)病機(jī)制也是相同的，即視覺剝奪。單側(cè)或雙側(cè)眼瞼縫合與完全性白內(nèi)障或廣泛角膜混濁可以比擬，它們都同樣地減弱進(jìn)入眼內(nèi)的光線，使黃斑不能形成清晰物像。屈光參差患者的屈光度更高的一只眼的物像是模糊的，高度遠(yuǎn)視的雙眼物像也是模糊的。在斜視病例，斜視眼的聚焦物像是由注視眼的調(diào)節(jié)需要決定的，所以斜視眼的物像經(jīng)常是模糊不聚焦的。因此各種弱視都有視覺(形覺)剝奪問題。
2.雙眼相互作用 在形成弱視方面另有一個(gè)重要因素，即雙眼相互作用。在正常情況下，位于外側(cè)膝狀體或腦皮層的雙眼細(xì)胞處于平衡狀態(tài)。在出生后早期視覺發(fā)生異常時(shí)，被剝奪眼的細(xì)胞在兩眼競爭過程中處于不利地位，因而生長受到阻礙。這發(fā)生在兩眼視覺輸入不等的情況下，例如在單側(cè)眼瞼縫合或遠(yuǎn)視性屈光參差，非剝奪眼的清晰物像與剝奪眼或屈光度更大的那只眼的模糊物像之間發(fā)生競爭。在斜視眼黃斑上形成的物像與注視眼黃斑上的也不同，這也引起競爭。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病例都顯示在弱視形成的機(jī)制方面，雙眼競爭也參與的。雙側(cè)形覺剝奪性弱視純屬雙側(cè)先天性白內(nèi)障、致密的角膜混濁或未矯正的雙側(cè)高度遠(yuǎn)視的結(jié)果;而由于斜視、屈光參差、單側(cè)白內(nèi)障以及遮蓋性弱視引起的單側(cè)弱視則是形覺剝奪和雙眼相互作用異常合并而形成的。
3.腦皮質(zhì)主動(dòng)抑制 近年來生物學(xué)和藥理學(xué)方面都有些初步實(shí)驗(yàn)性報(bào)道證實(shí)在發(fā)育性弱視確實(shí)存在有腦皮質(zhì)主動(dòng)抑制。
(1)生理學(xué)證明：認(rèn)為動(dòng)物的主眼對(duì)單側(cè)發(fā)育性弱視眼起皮質(zhì)主動(dòng)抑制作用。例如Kratz報(bào)道在視覺被剝奪5個(gè)月后摘除健眼可使被剝奪眼立刻由僅驅(qū)動(dòng)6%的視皮質(zhì)細(xì)胞提高到驅(qū)動(dòng)31%。這說明主眼抑制了被剝奪眼的驅(qū)動(dòng)細(xì)胞功能。摘除主眼后，被剝奪眼迅速恢復(fù)功能，但達(dá)不到原有的水平。
(2)藥物學(xué)證明：在動(dòng)物靜脈注射bicuculline能使對(duì)剝奪眼無反應(yīng)的腦皮質(zhì)細(xì)胞起反應(yīng)，以減少視覺系統(tǒng)各層次的抑制作用。實(shí)驗(yàn)者可使腦皮質(zhì)與被剝奪眼之間的聯(lián)系60%重新恢復(fù)?？上ъo脈注射bicucul-line能引起抽搐。在視覺被剝奪的動(dòng)物靜脈注射naloxone可使45%～50%的腦皮質(zhì)細(xì)胞恢復(fù)接受雙眼視覺輸入。