大動(dòng)脈炎

(一)發(fā)病原因
病因迄今尚不明確，曾有梅毒、動(dòng)脈硬化、結(jié)核、血栓閉塞性脈管炎(Buerge病)、先天性異常、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、結(jié)締組織病、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病、內(nèi)分泌異常、代謝異常和自身免疫等因素有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
大動(dòng)脈炎的發(fā)病機(jī)制有以下學(xué)說：
1.自身免疫學(xué)說 目前一般認(rèn)為本病可能由于鏈球菌、結(jié)核菌、病毒或立克次體等感染后體內(nèi)免疫過程所致。其表現(xiàn)特點(diǎn)：①血清蛋白電泳常見有7種球蛋白、a1及α2球蛋白增高;③“C”反應(yīng)蛋白，抗鏈“O”及抗黏多糖酶異常;④膠原病與本病合并存在;⑤主動(dòng)脈弓綜合征與風(fēng)濕性類風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎相類似;⑥激素治療有明顯療效。但這些特點(diǎn)并非本病免疫學(xué)的可靠證據(jù)。血清抗主動(dòng)脈抗體的滴度和抗體價(jià)均較其他疾病明顯增高，其主動(dòng)脈抗原位于主動(dòng)脈的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG、IgA和IgM均增高，以后二者增高為特征。尸檢發(fā)現(xiàn)某些患者體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病變，其中多為主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)結(jié)核性病變。Shimizt等認(rèn)為可能由于此處病變直接波及主動(dòng)脈或?qū)Y(jié)核性病變的一種過敏反應(yīng)所致。顯微鏡檢查可見病變部位的動(dòng)脈壁有新生肉芽腫和郎罕(Laghans)巨細(xì)胞，但屬非特異性炎變，未找到結(jié)核菌，而且結(jié)核病變極少侵犯血管系統(tǒng)。從臨床觀察來分析，大約22%患者合并結(jié)核病，其中主要是頸及縱隔淋巴結(jié)核或肺結(jié)核，用各種抗結(jié)核藥物治療。對(duì)大動(dòng)脈炎無效，說明本病并非直接由結(jié)核菌感染所致。
2.內(nèi)分泌異常 本病多見于年輕女性，故認(rèn)為可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。Numano等觀察女性大動(dòng)脈炎患者在卵泡及黃體期24h尿標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)雌性激素的排泄量較健康婦女明顯增高。在家兔試驗(yàn)中，長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素后可在主動(dòng)脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動(dòng)脈炎的病理改變。臨床上，大劑量應(yīng)用雌性激素易損害血管壁，如前列腺癌患者服用此藥可使血管疾病及腦卒中的發(fā)生率增高。長(zhǎng)期服用避孕藥可發(fā)生血栓形成的并發(fā)癥。故Numano等認(rèn)為雌性激素分泌過多與營(yíng)養(yǎng)不良因素(結(jié)核)相結(jié)合可能為本病發(fā)病率高的原因。
3.遺傳因素 近幾年來，關(guān)于大動(dòng)脈炎與遺傳的關(guān)系，引起某些學(xué)者的重視。Numano曾報(bào)道在日本已發(fā)現(xiàn)10對(duì)近親，如姐妹、母女等患有大動(dòng)脈炎，特別是孿生姐妹患有此病，為純合子。在我國(guó)已發(fā)現(xiàn)一對(duì)孿生姐妹患有大動(dòng)脈炎，另有兩對(duì)非孿生親姐妹臨床上符合大動(dòng)脈炎的診斷，但每對(duì)中僅1例做了血管造影。我們?cè)鴮?duì)67例大動(dòng)脈炎患者進(jìn)行了HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出現(xiàn)頻率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抗原不夠集中。日本曾對(duì)大動(dòng)脈炎患者行HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出現(xiàn)頻率高，特別是Bw52最高，并對(duì)124例患者隨訪20年發(fā)現(xiàn)，Bw52陽(yáng)性者大動(dòng)脈炎的炎癥嚴(yán)重，需要激素劑量較大，并對(duì)激素有抗藥性;發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心絞痛及心衰的并發(fā)癥均較Bw52陰性者為重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近來的研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)漢族大動(dòng)脈炎患者與HLA-13R4，DR7等位基因明顯相關(guān)，DR7等位基因上游調(diào)控區(qū)核苷酸的變異可能和其發(fā)病與病情有關(guān)。發(fā)現(xiàn)DR4(+)或DR7(+)患者病變活動(dòng)與動(dòng)脈狹窄程度均較DR4(-)或DR7(-)者為重。Kitamura曾報(bào)道HLA-1352(+)較1352(-)者，主動(dòng)脈瓣反流、缺血性心臟病、肺梗死等明顯為高，而腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率，則B39(+)較1339(-)者明顯增高。
大動(dòng)脈炎主要是累及彈力動(dòng)脈，如主動(dòng)脈及其主要分支、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，本病亦常累及肌性動(dòng)脈。約84%患者病變侵犯2～13支動(dòng)脈，其中以頭臂動(dòng)脈(尤以左鎖骨下動(dòng)脈)、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈為好發(fā)部位。腹主動(dòng)脈伴有腎動(dòng)脈受累者約占80%，單純腎動(dòng)脈受累者占20%，單側(cè)與雙側(cè)受累相似。其次為腹腔動(dòng)脈及髂動(dòng)脈;肺動(dòng)脈受累約占50%;近年發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈受累并不少見。
4.病理改變概述如下
(1)形態(tài)學(xué)改變：本病系從動(dòng)脈中層及外膜開始波及內(nèi)膜的動(dòng)脈壁全層病變，表現(xiàn)彌漫性內(nèi)膜纖維組織增生，呈廣泛而不規(guī)則的增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄或閉塞，常合并血栓形成，病變以主動(dòng)脈分支入口處較為嚴(yán)重。本病常呈多發(fā)性，在2個(gè)受累區(qū)之間?？梢姷秸＝M織區(qū)，呈跳躍性病變(skip lesion)。隨著病變的進(jìn)展，正常組織區(qū)逐漸減少，在老年患者常合并有動(dòng)脈粥樣硬化。近些年研究發(fā)現(xiàn)，本病引起動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的發(fā)生率較前增高了，由于病變進(jìn)展快，動(dòng)脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受嚴(yán)重破壞或斷裂，而纖維化延遲和不足，動(dòng)脈壁變薄，在局部血液動(dòng)力學(xué)的影響下，引起動(dòng)脈擴(kuò)張或形成動(dòng)脈瘤，多見于胸腹主動(dòng)脈和右側(cè)頭臂動(dòng)脈，以男性較為多見。Hotchi曾在82例尸檢中發(fā)現(xiàn)47例(57.3%)有動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層，其中動(dòng)脈擴(kuò)張26例(31.7%)，動(dòng)脈瘤11例(13.4%)，動(dòng)脈瘤合并動(dòng)脈擴(kuò)張6例(7.3%)，動(dòng)脈夾層4例(4.9)%。肺動(dòng)脈病變與主動(dòng)脈基本相同，主要病變?cè)谥心づc外膜，內(nèi)膜纖維性增厚是中膜與外膜炎變的繼發(fā)性反應(yīng)，在肺動(dòng)脈周圍分支幾乎均可見閉塞性病變，與支氣管動(dòng)脈形成側(cè)支吻合。雙側(cè)彈性與肌性動(dòng)脈受累后可提示有肺動(dòng)脈高壓。
(2)組織學(xué)改變：Nasu將大動(dòng)脈炎病理分為3型，即肉芽腫型、彌漫性炎變型、纖維化型。其中以纖維化型為主，并有逐漸增多趨勢(shì)。即使在纖維化型中，靠近陳舊病變處可見新的活動(dòng)性病變。在尸檢中很難判定本病的初始炎變，根據(jù)研究有3種不同的炎變表現(xiàn)，即急性滲出、慢性非特異性炎變和肉芽腫，使受累區(qū)逐漸擴(kuò)大。動(dòng)脈中層常見散在灶性破壞，其間可有炎癥肉芽組織和凝固性壞死，外膜中滋養(yǎng)血管的中層和外膜有明顯增厚，引起其管腔狹窄或閉塞;動(dòng)脈各層均有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，中層亦可見上皮樣細(xì)胞和朗罕巨細(xì)胞。電鏡所見：動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)，多充滿肌絲，細(xì)胞器很少;少數(shù)肌膜破壞，肌絲分解和消失，線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，空泡性變，以致細(xì)胞變空和解體;胞核不規(guī)則，染色質(zhì)周邊性凝集，成纖維細(xì)胞少見，膠原纖維豐富，有局部溶解，網(wǎng)狀纖維少，彈力纖維有分布均勻、低電子密度的基質(zhì)，以及疏松縱向走行的絲狀纖維。
(3)病理分型: 根據(jù)受累血管的部位不同，大動(dòng)脈炎可分為4種類型：①頭臂型，累及主動(dòng)脈弓及其主要分支;②胸腹主動(dòng)脈型，主要累及降主動(dòng)脈和(或)腹主動(dòng)脈;③腎動(dòng)脈型，單獨(dú)累及腎動(dòng)脈;④混合型，病變同時(shí)累及上述2組以上的血管;⑤肺動(dòng)脈型，病變主要累及肺動(dòng)脈。
5.病理生理 大動(dòng)脈炎的主要生理變化為：病變遠(yuǎn)側(cè)缺血和病變近側(cè)高血壓。動(dòng)脈部分阻塞或完全閉塞，即阻礙其遠(yuǎn)側(cè)部位血流的供應(yīng)而產(chǎn)生缺血癥狀。根據(jù)阻塞部位和程度而有不同的影響。