胎死宮內(nèi)

(一)發(fā)病原因
死胎的病因主要見于以下幾種因素：
1.胎兒因素
(1)染色體畸形：20世紀(jì)60年代后期，加拿大Carr、法國Boues在光鏡下明確了染色體畸形是人類胎兒死亡的一個重要原因?，F(xiàn)在大量研究詳細(xì)闡述了特定的胎兒染色體畸形與孕周、父母年齡、生育史和胎兒形態(tài)學(xué)的關(guān)系。與嚙齒類的動物相比，人類染色體畸形的妊娠率非常高，這些妊娠會導(dǎo)致胚胎/胎兒死亡。染色體疾病隨著妊娠孕周的延長，發(fā)病率直線下降。在6～15周流產(chǎn)中其發(fā)生率最高可達(dá)15%，在死胎(20周之后)中占6%，新生兒死亡中僅占0.5%。因此，在活產(chǎn)新生兒中僅能看到少數(shù)的染色體病。
(2)胎兒非染色體畸形：胎兒死亡中約1/4存在畸形，而畸形中將近50%是非染色體畸變所造成的，亦是導(dǎo)致自然流產(chǎn)和死胎的主要原因。然而，并不是所有的畸形都能在出生前就做出診斷，畸形檢出率只有22.3%。單一畸形如無腦兒或其他神經(jīng)管畸形，診斷相對簡單，但有12%的神經(jīng)管畸形是多發(fā)性先天性畸形綜合征的一部分。表2所列為與死胎有關(guān)的非染色體異常所致畸形。
在以上所有病例中死胎的平均發(fā)生率為30%。先天性心臟病是最常見的畸形，發(fā)生率約8/1000，而8例中有3例為嚴(yán)重畸形。先天性心臟病圍生兒死亡率相當(dāng)高，多數(shù)死于宮內(nèi)或產(chǎn)后早期。母親有系統(tǒng)性疾病，如糖尿病，其先天性心臟病的發(fā)病率增加1倍，母親有苯丙酮尿癥，發(fā)病率亦增加。如果孕婦先前有過一胎為先天性心臟病兒，其再發(fā)率為1%～3%，若有二胎均為先天性心臟病患兒，則上升至10%。其次多見的是神經(jīng)管畸形，發(fā)病率最高達(dá)1.5/1000，約占27%。脊柱裂的死胎率為10%，無腦兒為72%。國內(nèi)外神經(jīng)管畸形的發(fā)病率差異較大，我國南北方地區(qū)差異亦很大，北方發(fā)病率為6‰～7‰，占總畸形的40%～50%，而南方則為1‰。這種畸形主要為多基因遺傳病，與環(huán)境關(guān)系非常密切，如因營養(yǎng)不良(維生素或葉酸缺乏)所致，改善后其發(fā)病率可明顯下降。在美國，建議所有懷孕的婦女每天攝入0.4mg葉酸，若前次分娩有神經(jīng)管畸形的胎兒，則為4mg/d，孕前3月即開始服用，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率至少下降70%。另有許多報道認(rèn)為神經(jīng)管畸形與性別有關(guān)，女性胎兒發(fā)病率高，且以無腦兒及上脊柱裂多見，男性胎兒以下脊柱裂多見，這可能與絨毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受體細(xì)胞對HCG不敏感有關(guān)。
臍膨出、腹裂和腦積水是臨床常見畸形，但他們可能與其他疾病或綜合征有關(guān)。臍膨出占所出生嬰兒的1/3000，在活產(chǎn)兒中占1/4167，腹裂則為1/8000和1/12328，這兩種畸形總的發(fā)病率為1/3448，死胎率為33%～50%。腦積水的發(fā)生與神經(jīng)管畸形有關(guān)，發(fā)生率占1/1000，死胎率為12%～28%，腦積水在多發(fā)畸形中占32%，臍膨出和腹裂各占24%、50%。不均稱型的侏儒癥常常也有23%的死胎率。在產(chǎn)前診斷中，主要依靠有特異性的骨骼X線檢查，其中有三種最常見的致命性侏儒癥——thanantophoric侏儒、軟骨成長不全、成骨不全Ⅱ型。
關(guān)節(jié)彎曲是另一種重要疾病，其發(fā)病率為1/5000～1/10000，但死胎率不能正確估計。任何一種綜合征在宮內(nèi)有多個關(guān)節(jié)彎曲或外展都能使胎兒肺發(fā)育不全增加，許多有關(guān)節(jié)彎曲的胎兒若同時有神經(jīng)系統(tǒng)異常常?？梢灾滤馈ena-Shokeir，Iethal pterygium，Neu-Laxova綜合征是3種少見的關(guān)節(jié)彎曲綜合征，但死亡率卻非常高。
其他少見或罕見(發(fā)生率<1/3000)的高死胎率的非染色體畸形疾病和綜合征，有短肢畸形，無心/無頭畸形，無手并腿畸形，連體雙胎，OEIS[臍膨出(omphalocele)，外翻(exstrophy)，肛門閉鎖(imperforate anus)，脊柱缺陷(spinal defects)]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中線缺陷，如前腦無裂畸形和喉頭畸形。
(3)胎兒水腫：是指至少一個內(nèi)臟腔隙中有水的蓄積，圍生兒死亡率高。其病因通?？煞譃槊庖咝院头敲庖咝?，兩者之比為1∶9。免疫性疾病多繼發(fā)于溶血性疾病，胎兒宮內(nèi)死亡率占25%～35%。非免疫性胎兒水腫的發(fā)生率為0.3‰，其中心血管疾病占26%，染色體畸形占10%(畸形中45，XO即Turller綜合征占了67%，21-三體綜合癥占23%)，其他還包括宮內(nèi)感染、先天性肝、腎、肺部疾病、代謝性疾病、臍靜脈血栓形成、孕婦全身性疾病(如嚴(yán)重貧血、白蛋白過少、糖尿病、重度妊高征等)，死胎率為50%～90%。胎兒水腫在產(chǎn)前約85%可以通過胎兒染色體組型、孕婦血型、TORCH感染方面檢查、血常規(guī)、Betke-kleihaner試驗(yàn)及胎兒B超診斷出來。
(4)胎兒感染：胎兒感染是圍生兒死亡的重要原因，但胎兒死亡時間較長有時亦會引起繼發(fā)感染，在明確感染為胎兒死因時須與之相鑒別。以下介紹幾種常見的病原體感染：
①弓形蟲病：弓形蟲病是一種流行甚廣的寄生蟲病，不同國家及同一國家的不同人群之間的感染率亦不同，波動于0.6%～94%不等，平均25%～50%左右。上海地區(qū)孕婦陽性率為5.3%。弓形蟲感染后可進(jìn)入網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞，并大量繁殖，使感染的細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失、破裂，釋放大量弓形蟲速殖子，感染鄰近細(xì)胞，使局部組織破壞，形成壞死灶，主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主。如果孕期初次感染弓形蟲，可經(jīng)血到達(dá)胎盤，繁殖后通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，導(dǎo)致不同程度胎兒/先天性感染或死胎。胎兒受感染的幾率，隨孕周的增加而增加，早、中、晚孕期分別為17%、25%和65%。晚孕期感染死胎發(fā)生率增加2倍。如感染發(fā)生在孕前，則胎兒感染率非常低(<1%)。臨床上，弓形蟲感染總的胎兒死亡率在12%左右。
②巨細(xì)胞病毒感染：巨細(xì)胞病毒是胎兒感染的重要病毒之一。它是皰疹病毒家族中大DNA病毒，其確切的致病機(jī)制還不十分了解，感染后的危害性主要有：A.在受感染器官中病毒慢性復(fù)制;B.脈管炎，它可一直延續(xù)到出生后導(dǎo)致慢性血管內(nèi)凝血(DIC);C.免疫復(fù)合物形成，沉積在一些器官(如腎小球);D.細(xì)胞介導(dǎo)的異常。CMV先天性感染比其他宮內(nèi)病毒感染發(fā)生率要高，占0.2%～2.2%，主要是IgM陽性的孕婦經(jīng)胎盤傳播所致。孕婦原發(fā)感染導(dǎo)致胎兒先天性感染的發(fā)生率為40%，胎兒死亡率為2%。孕婦為復(fù)發(fā)感染時，其先天性感染減少，且僅0～1%出現(xiàn)癥狀。
③風(fēng)疹病毒感染：風(fēng)疹是一種地區(qū)性流行病。風(fēng)疹病毒是一種RNA病毒，僅感染人類，在呼吸系統(tǒng)中復(fù)制。孕婦感染風(fēng)疹病毒后，在皮疹出現(xiàn)前數(shù)天產(chǎn)生病毒，通過血液、胎盤屏障引起胎兒病毒血癥，呈播散性多種器官感染，引起先天性風(fēng)疹綜合征(先天性白內(nèi)障、耳聾、心臟缺陷)。風(fēng)疹主要引起內(nèi)皮損害，在胎盤、胎兒血管內(nèi)形成血栓，引起廣泛壞死、膿皰、胎盤亦有類似病變。胎兒死亡主要是由血管病變的引起的。每年，易感孕婦發(fā)病率為0.5%～2%，先天性感染在0.2‰～0.5‰，流行期間先天性感染在易感孕婦中高達(dá)4%～30%。胎兒感染及損害與感染發(fā)生的孕周有關(guān)，感染孕周越早，胎兒感染率越高，第一個月為35%～50%，第二個月10%～30%，第三個月為5%～10%，第四個月僅占1%～5%，感染嚴(yán)重可累及全部胚胎組織引起死胎或流產(chǎn)。
④單純皰疹病毒Ⅰ和Ⅱ型(HSVⅠ型～Ⅱ型)：Ⅰ型(口型)很少感染胎兒，胎兒感染以Ⅱ型(生殖器型)為主。妊娠期孕婦HSV病毒血癥，可通過胎盤感染胎兒，亦可由病毒擴(kuò)散至胎膜污染羊水而使胎兒發(fā)生感染。HSV-Ⅱ感染有3種類型——潛在的子宮內(nèi)膜炎、羊膜炎、絨毛膜炎，它們是相互連續(xù)性，如潛在子宮內(nèi)膜感染導(dǎo)致羊膜感染，羊膜感染導(dǎo)致胚胎(絨毛膜)感染。羊膜感染發(fā)生在胚胎/絨毛膜感染之前，但約有40%的胚胎可發(fā)育正常，可能是因?yàn)檠蛩心赣H抗-HSV抗體保護(hù)胚胎的結(jié)果。如果在HSV感染活動期受孕，胎兒死亡率高。
⑤β-鏈球菌、李司忒菌屬感染：最常見的圍生期感染是細(xì)菌，病原菌從陰道或?qū)m頸上行感染引起“羊膜腔感染綜合征”。這些細(xì)菌感染刺激產(chǎn)生前列腺素引起自然流產(chǎn)。過去認(rèn)為腸道病原菌是主要的致病原。但近年支原體和衣原體在妊娠中培養(yǎng)陽性率逐漸增加。這些病原菌的胎兒致死原因是蛻膜壞死、胎盤早剝。厭氧菌感染，如梭形桿菌屬，培養(yǎng)很難發(fā)現(xiàn)，但對感染胎盤進(jìn)行特殊染色檢查時，?？梢姷?。有2種細(xì)菌感染需特別注意：β-溶血性鏈球菌、核細(xì)胞增多性李司忒菌屬。前者占全部鏈球菌感染的8%，是下生殖道常見的寄居細(xì)菌，妊娠期陰道內(nèi)攜帶率5%～29%，而且隨孕周而增加，β族鏈球菌在陰道內(nèi)寄居亦增加，常常母親沒有任何臨床表現(xiàn)，但胎兒新生兒有致命的敗血癥。孕婦患李司忒菌感染也可沒有特殊臨床表現(xiàn)，或有時會出現(xiàn)類似流感的癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛及全身不適等，早產(chǎn)或死胎的羊水呈棕色等。Peiss認(rèn)為孕婦感染后先有菌血癥，細(xì)菌經(jīng)胎盤感染，導(dǎo)致胎盤膿腫形成，再使胎兒罹患菌血癥，導(dǎo)致敗血癥性肉芽腫病，胎兒多數(shù)器官如肺、腎、大腦，尤其是肝臟內(nèi)形成小膿腫。有時，也可由上行性感染致化膿性絨毛膜羊膜炎所致。本病對孕婦的影響較輕，但對胎兒卻常常是致命的，胎兒宮內(nèi)死亡率超過75%。幸運(yùn)的是，李司忒菌對氨芐青霉素極為敏感，且它可通過胎盤，及早應(yīng)用可預(yù)防胎兒死亡。
⑥真菌感染：由于妊娠期孕婦免疫力低下，且性激素增加使陰道上皮糖原含量增多，使念珠菌在陰道內(nèi)容易致病，孕婦的發(fā)病率約為15%左右。除了分娩時胎兒經(jīng)孕婦陰道獲得之外，念珠菌還可穿透胎膜侵犯胎兒。這種感染可以是暫時的，也可以是致命的。如白色念珠菌和副口腔性腹瀉念珠菌感染可造成胎兒膿腫及敗血癥。有多例報道宮內(nèi)節(jié)育器后妊娠發(fā)生胎死宮內(nèi)而流產(chǎn)，可能是由于宮腔內(nèi)環(huán)境改變，易患念珠菌病所致。球孢子菌病是由具有高度傳染性的深部真菌引起的疾病，輕型表現(xiàn)為局限性呼吸道感染，但約有0.25%的患者可發(fā)展為進(jìn)行性傳播性感染，累及內(nèi)臟、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，甚至可以致命，尤其孕婦發(fā)病率較高且嚴(yán)重，甚至已成為孕婦唯一可以致命的條件菌感染。
⑦細(xì)小病毒B19感染：B19是1975年由Cossart發(fā)現(xiàn)的，是結(jié)構(gòu)最小的病毒之一，也是目前發(fā)現(xiàn)的唯一引起人類患病的細(xì)小病毒。它與胎兒貧血、水腫、流產(chǎn)、死胎有關(guān)，尤其是胎兒水腫，約有10%的非免疫性水腫與它有關(guān)。在生育年齡婦女中約50%對其有免疫，近期感染的孕婦中胎兒丟失率約1%。如孕婦與感染者大量接觸，其傳染率高達(dá)50%，胎兒死亡率為2.5%。有人對186名確診原發(fā)感染B19孕婦的30例不良妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胎盤感染約占33%，因?qū)m內(nèi)感染導(dǎo)致胎兒丟失的在孕18周前為9%～10%，約1/3孕婦感染后會分娩正常嬰兒，但宮內(nèi)死亡者占30%。孕婦感染后，當(dāng)母血中甲胎蛋白(AFP)升高，而羊水AFP正常，則死胎、新生兒死亡、先天性畸形發(fā)生率升高。
⑧梅毒：是由梅毒螺旋體引起的一種性傳播疾病。梅毒螺旋體可通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致IUGR、死胎。胎盤感染后，絨毛血管因血管內(nèi)膜炎及間質(zhì)細(xì)胞增生，數(shù)量明顯減少，嚴(yán)重感染者管腔閉塞致使胎兒缺血缺氧。梅毒先天性感染率約90%，如果早孕期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療者，則為16.1%，孕25周之后治療者，發(fā)生率達(dá)46.4%，此外，孕婦梅毒血清濃度越高，死胎發(fā)生率亦越高。孕期感染梅毒可以用青霉素治療，且梅毒對青霉素亦較敏感，但須注意的是，梅毒在治療過程中，由于大量梅毒螺旋體殺死后產(chǎn)生大量異型蛋白質(zhì)，釋放入患者血液中，引起急性發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛，孕期引起宮縮、胎心率急速下降、胎動減少、臍動脈血流急性高阻現(xiàn)象，胎兒因全身性血管反應(yīng)而死亡，此稱赫克斯海默反應(yīng)(Herxheimer reaction)，亦稱雅-赫反應(yīng)(Jarisch-Herxheimer反應(yīng)，J-H反應(yīng))。
⑨其他：如柯薩奇病毒中僅B組與死胎有一定關(guān)系，它可經(jīng)胎盤感染胎兒，如肝炎、心肌炎、腦炎等?？滤_奇B3、B4與心血管畸形有關(guān)，可因胎兒心肌炎、心血管缺陷導(dǎo)致胎兒水腫和死亡;B2、B4與泌尿生殖系畸形有關(guān)。恰加斯病(Chagas disease)是克魯茲錐蟲引起的一種傳染病，流行于南美洲，尤其是巴西的東北部，成人除了寄生蟲血癥外在很長一段時間內(nèi)可無癥狀，病原體可感染胎兒、胎盤，導(dǎo)致胎兒水腫、死亡和流產(chǎn)。此外，人免疫缺陷病毒(HIV)感染對妊娠結(jié)局的影響一直仍有爭議，但在孕婦免疫力低下，條件致病菌感染時會造成不良結(jié)局。
(5)胎兒產(chǎn)時窒息：正常分娩對胎兒本身就是一種窒息的過程。如果產(chǎn)前胎盤功能不全或有臍帶受壓、纏繞、過度扭曲等慢性缺氧基礎(chǔ)，以及宮縮過強(qiáng)過頻、仰臥位低血壓綜合征、胎盤早剝等，胎兒就不能耐受該急性窒息過程。
2.臍帶和胎盤因素 臍帶、胎盤是胎兒與母體之間的連結(jié)，任何一部分病變會影響胎兒的生存，在死胎、死產(chǎn)原因中占15.6%～35.2%。
(1)臍帶異常：
①臍帶發(fā)育異常：
A.無臍帶：是胎盤直接與胎兒腹部相連，極為罕見，它是由于胎盤合攏失敗，體帶(臍帶的前身)發(fā)育異常所致。常伴有多種先天性畸形。
B.單臍動脈(single umbilical artery，SUA)：單臍動脈在出生嬰兒中占0.27%～1.13%，在自然流產(chǎn)中占2.5%。它與胎兒畸形關(guān)系密切。在正常胎兒中單臍動脈出現(xiàn)可能導(dǎo)致胎盤部分功能萎縮，使血流量減少，嚴(yán)重妨礙胎兒循環(huán)，造成胎兒缺血缺氧，發(fā)生生長延緩，其圍生兒死亡率10%～20%。在妊娠期，多胎多產(chǎn)，羊水過多或過少及雙胎妊娠中發(fā)生率均增高。
②血管性疾病
A.臍血管栓塞：多發(fā)生于近足月妊娠時，在分娩中的發(fā)生率為1/1300，圍生兒尸解中的發(fā)生率為1/1000，在高危妊娠中占1/250，如臍帶受壓、扭轉(zhuǎn)、血腫、靜脈曲張，胎膜上行走的血管缺乏華通膠的保護(hù)，或胎盤早剝、感染等。臍血管栓塞除了使臍帶血流受阻之外，還可發(fā)生脫落，栓子進(jìn)入胎兒導(dǎo)致梗死。如心梗、DIC而廣泛出血，或進(jìn)入胎盤導(dǎo)致絨毛膜血管閉鎖而發(fā)生死胎。
B.臍血管自發(fā)破裂與臍帶血腫：沒有外傷、炎癥等因素，臍血管在出生時可自發(fā)破裂。而臍帶血腫，是出血后血液進(jìn)入華通膠，在血管壁形成一個小的病灶。
C.無盤繞臍血管：正常情況下，臍帶的華通膠中臍靜脈圍繞臍動脈，且血管彎曲、迂回。若臍血管直且與臍帶平行，則稱無盤繞臍血管。其發(fā)生率為4.3%(Strong 1993)，胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、核型異常等、均顯著增加，可能由于其對外來壓力的抵抗強(qiáng)度弱，胎兒宮內(nèi)死亡率達(dá)10%。
D.臍帶附著異常：如血管前置，當(dāng)宮頸口擴(kuò)張時，一旦損傷血管，引起胎兒失血導(dǎo)致死亡;或者由于先露下降壓迫前置血管，使胎兒血循環(huán)受阻導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，死亡率高達(dá)58%～73%。
E.機(jī)械性因素：a.臍帶真結(jié)：多見于羊水過多、胎動頻繁、臍帶過長者，發(fā)生率0.05%～1%，單羊膜腔雙胎中發(fā)生率更高，圍生兒死亡率達(dá)6%;b.臍帶纏繞：可纏繞胎兒肢體或頸部，尤其是頸部，前者占2%，后者為17%，在臍帶異常導(dǎo)致胎兒死亡中占13.4%;c.臍帶扭轉(zhuǎn)：在正常情況下可以有6～11周，超過11周可使胎兒血循環(huán)受阻甚至中斷導(dǎo)致死胎，有時扭轉(zhuǎn)周數(shù)不多但近臍輪處也可致死，但臍帶根部扭轉(zhuǎn)更多見于其他原因?qū)е碌乃捞?，須加以鑒別。
F.臍帶脫垂：隱性臍帶脫垂或臍帶先露，使血流量減少反射性刺激迷走神經(jīng)，使胎心率減慢，如血流量持續(xù)減少，導(dǎo)致胎兒心肌缺氧，胎心率難以恢復(fù)正常導(dǎo)致死亡。
(2)胎盤異常：
①胎盤功能低下：一般發(fā)生于某些高危妊娠，如妊高征、慢性高血壓、母親貧血、心肺疾病等患者。如常見的過期妊娠占所有妊娠的3%～10%，它與圍生兒的發(fā)病率與死亡率有關(guān)，尤其是在那些預(yù)產(chǎn)期不明、而又未意識到是過期妊娠的孕婦中，胎兒死亡相對更高。在1979～1986年Crowloy研究62804例出生兒中，過期妊娠圍生兒死亡僅在產(chǎn)時及新生兒階段，死產(chǎn)占3/4，主要原因是妊高征、頭盆不稱及分娩延遲，畸形胎兒、產(chǎn)時窒息、胎糞吸入性肺炎。死產(chǎn)的增加尤其與胎糞出現(xiàn)有關(guān)，有25%～50%病例出現(xiàn)羊水胎糞污染，過期妊娠時間越長圍生兒死亡率越高。一般在孕34周之前，羊水中少見有胎糞，但在晚期妊娠中10%有胎糞污染，其中5%(1∶200)有胎糞吸入綜合征。胎糞吸入后導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。雖然目前產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段及剖宮產(chǎn)手術(shù)可明顯降低過期妊娠的圍生兒死亡率，但仍較正常妊娠為高。
②胎盤早剝：重型胎盤早剝或輕型胎盤早剝一旦延誤診斷則可導(dǎo)致胎兒死亡，發(fā)生率為0.45%～2.3%。根據(jù)胎盤早剝的面積、有無及時處理及是否合并胎盤梗死等，圍生兒死亡率在14.4%～67.3%，其中超過50%為死胎。此外與發(fā)生的孕周亦有關(guān)，發(fā)生于28～32周的胎兒成活率為23%，37～40周則為87.6%。孕婦如伴有妊高征或慢性高血壓，胎兒死亡率則增加3倍。在胎盤早剝病例中，胎兒宮內(nèi)生長受限和畸形均增高，在36周之前有80%的胎兒生長受限，4.4%有先天性畸形，大畸形比正常高3倍，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形高出5倍，該因素與胎死宮內(nèi)也有密切關(guān)系。
③前置胎盤：是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，對母兒會造成極大的危害。國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)病率為0.24%～1.57%。死亡的主要原因有：A.孕婦失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺血缺氧而死亡;B.由于大量出血或期待治療效果不佳，使早產(chǎn)發(fā)生增加;C.有16%的病例合并胎兒宮內(nèi)生長受限，尤其是在反復(fù)多次產(chǎn)前出血病例中更高;D.先天性畸形高于正常2倍，且以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)畸形為多見;E.臍帶并發(fā)癥，如臍帶脫垂、受壓、先露異常、胎兒貧血，當(dāng)血管前置破裂引起母親低血容量休克均可導(dǎo)致胎兒死亡。
④胎盤梗死：母體血液在進(jìn)入絨毛間隙時被阻斷，引起局部缺血性絨毛壞死，多位于胎盤邊緣。多因孕婦全身性或局部血管病變，如糖尿病、高血壓、慢性腎炎等，使蛻膜螺旋動脈痙攣、縮窄甚至閉鎖。偶可見于母親猝死、子癇、胎盤早剝造成子宮胎盤卒中，引起母血循環(huán)在胎盤剝離前驟減，甚至完全中斷。若梗死面積<5%，一般不會影響胎盤功能，>10%者，則將對胎兒造成較大威脅。
⑤胎兒-母體(經(jīng)胎盤)輸血(fetal-to-maternal transfusion)：這是胎兒死亡的一種較少見的原因。在近妊娠足月時，可有非常少量的紅細(xì)胞從胎兒血管內(nèi)經(jīng)胎盤逃溢入母體絨毛間隙，所以很多孕婦血中可發(fā)現(xiàn)極少量的胎兒紅細(xì)胞，大量的紅細(xì)胞輸入是少見的。Bowman(1985)報道近21/9000例胎兒失血超過30ml。Stedman等(1986)通過紅細(xì)胞玫瑰花結(jié)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這種大量出血的發(fā)生率為6/1000。盡管有許多產(chǎn)前胎兒-母體輸血的病例無明顯誘因，但一些是由于腹部外傷、胎盤早剝、前壁胎盤行胎頭外倒轉(zhuǎn)術(shù)、絨毛膜血管纖維瘤等造成的。胎兒安危與出血量多少密切相關(guān)。如果出血嚴(yán)重，可使胎兒致死。Samadi等(1996)在319例病人中發(fā)現(xiàn)胎兒死亡率為5%，這種胎兒常表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血，伴胎心率下降。偶爾，可見慢性失血，胎兒有缺鐵表現(xiàn)，但大量慢性失血可造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損害。有作者報道了27例胎兒向母體輸血超過80ml，盡管給予相應(yīng)的治療，仍有半數(shù)胎兒死亡或痙攣性癱瘓。
3.母體因素 死胎中有1/3的病例是由于母體因素造成的。最常見的原因有產(chǎn)前出血、高血壓、糖尿病、多胎妊娠。這些因素隨死亡時間及孕周不同而不同。如高血壓在24～27周死胎中占10%，≥28周中只占5%。母親糖尿病在活產(chǎn)嬰兒中占1.2%。而在死胎中占3.4%。產(chǎn)前出血在24～27周的死胎中占18%，死胎中占15.1%。以下為常見的導(dǎo)致胎兒死亡的母親疾病。
(1)系統(tǒng)性疾?。?br /> ①呼吸系統(tǒng)疾病：
A.肺炎：根據(jù)Bartlett(1995)統(tǒng)計孕期肺炎發(fā)病率為12‰，近2/3的肺炎為細(xì)菌性感染，其中肺炎球菌占2/3。雖然，現(xiàn)在抗生素的運(yùn)用使孕婦死亡率明顯下降，但對胎兒仍有嚴(yán)重影響。妊娠的預(yù)后與感染輕重，病程長短、治療早晚及全身狀況有關(guān)，在妊娠中、晚期感染肺炎，尤其合并發(fā)熱、呼吸困難、心衰、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，可造成胎兒缺氧，死胎發(fā)生率高。真菌性肺炎，孕婦通?？蔁o癥狀或病程為自限性，但癥狀明顯者死胎率可達(dá)90%。
B.哮喘：是一種常見的肺部過敏性疾病。孕期發(fā)生率為1.4%，哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%，有1/3哮喘病人孕期病情加重。許多動物及人類研究都發(fā)現(xiàn)堿中毒可導(dǎo)致胎兒缺氧。由于子宮血供減少，母體靜脈回心血量減少，堿中毒使氧離曲線左移對胎兒造成威脅，一旦母親沒有正常氧分壓，缺氧進(jìn)一步加重，使肺血流減少，胎兒全身和肺部血管阻力增加，最后心輸出量減少致死亡。胎兒死亡與哮喘嚴(yán)重程度及并發(fā)的心血管疾患有關(guān)。Leluer等(1993)報道哮喘孕婦中妊高征的發(fā)生率高2.5倍。圍生兒死亡高于正常組2倍(Gordon等，1970)。
②消化系統(tǒng)疾?。?br /> A.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis 0f pregnancy，ICP)：是妊娠期特有的并發(fā)癥，表現(xiàn)為瘙癢和(或)黃疸，瘙癢一般于孕期28～34周出現(xiàn)，也有個別早孕期就有主訴，產(chǎn)后即可緩解。發(fā)病率各國報道差異很大，可能與遺傳基因、地理或環(huán)境有關(guān)，一般低危人群中發(fā)病率為1‰～2‰，我國上海地區(qū)發(fā)病率為4.4%(1996)。ICP早產(chǎn)及圍生兒死亡率高，確切的死亡原因尚未十分明確，考慮可能：a.與血清膽酸水平有關(guān)，重度ICP(高膽酸血癥)可使血管痙攣，血流量減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫;b.胎盤中滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫，使絨毛間隙狹窄，導(dǎo)致胎兒缺氧;c.妊高癥發(fā)生率增加至17.52%，使血管進(jìn)一步痙攣。因此，死胎發(fā)生率達(dá)15%，可發(fā)生于產(chǎn)前、不規(guī)則宮縮及產(chǎn)程剛開始時，胎兒宮內(nèi)窘迫達(dá)25%，羊水胎糞污染高于正常組4倍，達(dá)40%(Alsulyman等，1996)。此外，ICP有復(fù)發(fā)傾向，有時可連續(xù)發(fā)生胎兒死亡。
B.病毒性肝炎：是肝炎病毒引起的一種急性腸道傳染病，目前已知的病原至少有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)和戊型(HEV)肝炎病毒，孕婦在妊娠任何時期都可感染，其中以乙型肝炎最為常見，且可通過母嬰垂直傳播傳染給嬰兒。孕婦肝炎發(fā)生率為0.025%～1.6%，是非孕期的6倍，而急性重型肝炎為非孕期的66倍。其中乙型肝炎合并妊娠為0.1%，有1%～5%可并發(fā)重型肝炎，過去認(rèn)為有5%～10%的胎兒有宮內(nèi)感染，但現(xiàn)在運(yùn)用分子雜交法證明宮內(nèi)感染率高達(dá)9.1%～36.7%，妊娠早期感染肝炎病毒可使胎兒畸形率增高2倍，若晚期感染，則有31.7%的孕婦合并妊高征。肝炎孕婦發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡均高于正常。當(dāng)病情嚴(yán)重，尤其是合并肝性昏迷者，妊娠結(jié)局差，胎兒死亡率達(dá)32.4%。
C.妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnay，AFLP)：是一種少見的妊娠引起的肝微囊樣脂肪變性，常伴腎、肝、腦等多器官的損害，發(fā)生率約1/1萬，常在妊娠晚期28～40周發(fā)生。多見于孕35周左右的初產(chǎn)婦，近來對本病的認(rèn)識增加，發(fā)病率有所上升。由于早期診斷，及時治療和終止妊娠，胎兒死亡率從85%降至15%～65%，胎兒死亡原因不明，可能是由于肝功能衰竭所致。
D.急性胰腺炎：孕期胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與非孕期不同，不是由于酗酒造成的，而常常與膽石癥有關(guān)，少數(shù)有家族性高三酰甘油血癥。發(fā)病較非孕期兇險，發(fā)病率為1/1500～1/4000，孕婦死亡率為37%(非孕期為3%～6%)，圍生兒死亡率達(dá)37.9%。急性胰腺炎易流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，如果合并呼吸衰竭、休克、低鈣(<8ng/dl)或穿刺出暗紅色血液，4項中有3項，則胎兒死亡高達(dá)70%。
E.急性闌尾炎：是妊娠期最常見的消化系統(tǒng)外科合并癥，發(fā)生率1/1000～1/2000。由于妊娠期闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，故闌尾穿孔、腹膜炎明顯高于非孕期。而妊娠晚期穿孔，壞死率明顯高于早、中期。隨著抗生素的大量運(yùn)用及診斷技術(shù)的提高，母親死亡率已降至1%，但胎兒的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，新生兒死亡仍高。孕中期胎兒丟失率最高，尤其是穿孔后伴有腹膜炎者。Mazze和kallen(1991)發(fā)現(xiàn)在23周后手術(shù)者胎兒丟失率為15%，也有報道為22%，而胎兒的死亡率則與闌尾炎進(jìn)展呈正相關(guān),單純性為2%～3%，穿孔后為20%。
③血液系統(tǒng)疾病——貧血：貧血是妊娠期常見的并發(fā)癥，國內(nèi)發(fā)病率占10%～20%，其中90%為缺鐵性貧血。WHO將妊娠期外周血的血紅蛋白低于110g/L或血細(xì)胞比容<0.3定為貧血。貧血無論輕重，對胎兒都有一定影響。胎兒預(yù)后主要取決于貧血原因，而不是貧血程度。首先，由于血紅蛋白低，機(jī)體運(yùn)氧能力顯著下降，胎兒得不到充分供氧使新陳代謝受到不良影響，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不全和宮內(nèi)生長受限、死胎;其次，貧血婦女并發(fā)妊高征較多，血紅蛋白110g/L以下者為25%，而正常組為11%;再者，重度貧血(30～60g/L)者，為了維持周圍組織供氧，機(jī)體產(chǎn)生一系列代償性改變，如血漿容量、心排出量增加、血流速度加快，外周循環(huán)阻力下降，血紅蛋白解離曲線右移，一旦失代償便引起心衰。當(dāng)血紅蛋白為40～50g/L，易并發(fā)貧血性心臟病，也有可能出現(xiàn)心衰，如合并感染、過度勞累，胎兒死亡概率更高。
④神經(jīng)系統(tǒng)疾病——癲癇：一般有0.5%的生育年齡婦女有癲癇史，妊娠可使10%的病人發(fā)展成癲癇持續(xù)狀態(tài)，使胎兒產(chǎn)生缺氧性損傷，造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)?；蓟顒有园d癇者，先天性畸形比無癲癇孕婦高8倍，圍生兒死亡率高2倍。死亡主要是由嚴(yán)重先天畸形所造成的，也有報道胎兒腦部可見廣泛出血而死亡。
⑤循環(huán)系統(tǒng)疾?。?br /> A.心臟?。捍蠹s有少于2%的孕婦合并有心臟病，它可以孕前就存在或由妊娠而引發(fā)，其中二尖瓣脫垂占10%～15%。大約有90%的孕婦心功能為Ⅰ、Ⅱ期，給予適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前監(jiān)護(hù)，其胎兒死亡率無明顯增高。當(dāng)心功能為Ⅲ級時，胎兒死亡率達(dá)12%。早期心衰時，胎兒死亡率為31%。如心功能為Ⅳ級，則有半數(shù)胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡。
B.高血壓：包括妊高征和慢性高血壓，是圍生兒死亡的重要原因，前者占妊娠總數(shù)為5%～7%，后者為0.5%～3%。圍生兒結(jié)局與疾病程度呈正相關(guān)。尤其是在尿蛋白(2+)以上，舒張壓≥110mmHg(14.6kPa)時，提示腎臟和胎盤缺血、缺氧嚴(yán)重，若病程較長，胎兒處在長期缺氧情況下，一旦母體血壓進(jìn)一步升高或有宮縮，使胎盤儲備功能喪失，缺氧加重導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。Cowles(1994)將慢性高血壓分為輕、重度，前者是指血壓位于140～159/90～109mmHg(18.7～21.2/12.0～14.5kPa)，后者指血壓≥160/110mmHg(21.3/14.7kPa)，但實(shí)際上舒張壓≥100mmHg(13.3kPa)時，臨床上就給予抗高血壓治療，所以許多產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)為100mmHg時更實(shí)用。高血壓有2種最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥——妊高征及胎盤早剝。在慢性高血壓中，有5%～50%的患者出現(xiàn)妊高征。其高危因素有：
a.母親年齡>40歲;
b.高血壓病程>15年;
c.在早孕期血壓≥160/110mmHg(21.3/14.7kPa);
d.糖尿病(B～F級);
e.腎臟疾病(包括所有病因);
f.心臟病;
g.結(jié)締組織病;
h.主動脈狹窄。在輕度、無主訴的慢性高血壓中，圍生期并發(fā)癥并不增多，但合并妊高征時，胎兒死亡率為16.4%;在重度高血壓者中，胎兒死亡為23%，合并妊高征者可高達(dá)41.3%。胎盤早剝在輕度、無主訴的高血壓中占0.5%～2%，在重度中占3%～10%。慢性高血壓孕中期的胎兒死亡率較高，尤其是在沒有產(chǎn)前檢查的孕婦中。此外，Mabie等發(fā)現(xiàn)50%慢性高血壓患者伴有內(nèi)科疾病，其中22%為糖尿病。目前由于抗高血壓藥物的應(yīng)用、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段、新生兒救治水平的提高，及適時終止妊娠，胎兒死亡率已有所下降。
⑥泌尿系統(tǒng)疾病：
A.腎小球腎炎：是由于沉積在腎小球血管基底膜上的抗原抗體復(fù)合物激發(fā)產(chǎn)生的自身免疫性疾病，可引起雙側(cè)腎皮質(zhì)的無菌性炎癥，主要累及腎小球，若發(fā)展為高血壓、腎功能不全時，對母嬰的威脅很大，死胎的發(fā)生率為8%。
B.尿路感染：無癥狀菌尿在孕期的發(fā)病率為2%～7%，易發(fā)生早產(chǎn)、死胎。其發(fā)病與產(chǎn)次、種族、社會經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)，如不加以治療，有25%感染的孕婦會出現(xiàn)癥狀，圍生兒死亡率達(dá)14%，而經(jīng)治療者約為0%。
C.腎移植后妊娠：如今約有1/50的生育年齡的腎移植術(shù)后婦女妊娠。它對妊娠的影響：a.早孕流產(chǎn)率高達(dá)40%，其中27%為疾病性人流;b.早產(chǎn)率高達(dá)50%，與并發(fā)妊高征(30%)、腎功能損害、宮內(nèi)生長環(huán)境不良有關(guān);c.生長發(fā)育受影響，如免疫抑制劑的應(yīng)用及抵抗力低下，易受細(xì)菌、病毒感染，IUGR高達(dá)24%～45%，嚴(yán)重者可致胎死宮內(nèi);d.先天性畸形的發(fā)生率也高于正常孕婦。因此死胎發(fā)生率高于正常。
D.腎病綜合征(nephrotic syndrome)：是一組以蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥及明顯水腫為特征的綜合征。主要原因有慢性腎病、狼瘡腎炎、糖尿病腎病、梅毒、腎靜脈血栓、過敏等，孕晚期最常見的原因是重度妊高征。由于低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，血容量減少、血液濃縮，子宮、胎盤血流灌注量不足，胎兒缺血缺氧導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限、神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至死亡。母胎預(yù)后主要取決于致病的原因和腎功能損害的程度。一些研究表明腎病綜合征無高血壓或嚴(yán)重腎功能損害者，妊娠結(jié)局良好;相反，有腎功能不全，和(或)中至重度高血壓者，母胎預(yù)后差。Stelther和Cunnin- gham發(fā)現(xiàn)腎病綜合征導(dǎo)致胎兒死亡的患者中，2/3尿蛋白超過3g/d。
E.慢性腎臟疾病：胎兒的預(yù)后主要取決于腎功能受損程度和有無高血壓出現(xiàn)，腎功能損害可分成：a.正?；蜉p度腎功能損害，血肌酐<132.6μmol/L(1.5mg/dl);b.中度：血肌酐為132.6～265.2μmol/L(1.5～3mg/dl);c.重度：血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)。Brenner和Lazarus(1994)分析最常見的原因有糖尿病(35%)、高血壓(30%)、腎小球腎炎(15%)、多囊腎(3%)。在慢性腎臟疾病中，即使腎功能、血壓正常，妊娠結(jié)局仍不良。Packham報道原發(fā)腎小球腎炎，無腎功能不全、中或重度高血壓、腎病綜合征，其胎兒丟失率為1.5%。Katz(1980)報道89例慢性腎病孕婦，圍生兒死亡率為11%。
⑦內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?br /> A.糖尿?。涸?921年胰島素發(fā)明之前，糖尿病合并妊娠較少見，胎兒死亡率高達(dá)50%，隨著對糖尿病的認(rèn)識、監(jiān)護(hù)水平的提高及胰島素的應(yīng)用，胎兒和新生兒死亡率已從65%降至0～1.69%。若糖尿病患者能得到最佳的監(jiān)護(hù)，血糖水平控制穩(wěn)定，圍生兒死亡率及較大先天畸形可接近正常妊娠。但在胰島素依賴性糖尿病中，若無定期產(chǎn)前檢查，圍生兒死亡率仍有10.7%。胎兒預(yù)后與孕婦血糖水平密切相關(guān)，糖化血紅蛋白>8.33%時，胎兒宮內(nèi)死亡率為22.8%～24%。死胎通常發(fā)生在孕36周后，合并有血管性疾病、妊高征或巨大兒、羊水過多者。死胎的原因可能為：a.高血糖本身可降低胎盤對胎兒的血氧供應(yīng);b.胎兒高血糖及高胰島素血癥，使肌體耗氧量增多，造成胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者可致死;c.并發(fā)酮癥酸中毒時，母血中酮體可通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，減少血紅蛋白與氧氣結(jié)合，加重胎兒缺氧，使胎兒酸中毒加重并發(fā)酮癥，胎兒死亡率高達(dá)30%～90%;d.在胰島素依賴性糖尿病患者中，先天畸形是一個重要的致死原因，其大畸形發(fā)生率為5%～10%，若早孕時糖基化血紅蛋白≤8.5%，大畸形發(fā)生率為3.4%;而>8.6%者，則為22.4%;e.合并血管性并發(fā)癥者，如腎病(F級)，在20周前出現(xiàn)蛋白尿>3g/24h、血肌酐>132.6μmol/L(1.5mg/dl)、貧血(血細(xì)胞比容0.25)、高血壓[平均動脈壓>107mmHg(14.3kPa)]者，圍生兒結(jié)局差，近50%出現(xiàn)圍生兒死亡或新生兒體重<1100g。
B.甲狀腺疾?。喝焉锲诩谞钕偌膊《嘁娪谀贻p的孕婦。最常見的是甲狀腺功能亢進(jìn)、功能低下、橋本病、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。輕癥或經(jīng)過系統(tǒng)治療后，甲狀腺功能良好者，一般不影響妊娠結(jié)局。但重征或不易控制的甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。妊娠期甲亢的發(fā)病率為0.5%，由于血清甲狀腺激素增高，機(jī)體耗氧量增加，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ升高，導(dǎo)致血管痙攣和宮縮加強(qiáng)，易發(fā)生早產(chǎn)、妊高征、死胎。甲亢癥狀穩(wěn)定的死胎發(fā)生率為0;相反，不易控制的甲亢患者的死胎率為25%。甲低女性生殖能力降低，受孕比較少見，發(fā)生率為0.3%，胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形發(fā)生率高。
⑧膠原系統(tǒng)疾?。?br /> A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)：是一種慢性特發(fā)性炎癥性疾病，妊娠丟失率高于正常，平均為31%。孕中晚期的死胎發(fā)生率各家報道不一，平均為8%(0～22%)。疾病的活動及腎功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局有一定關(guān)系。有3個因素與胎兒死亡有關(guān)：a.APA(抗磷脂抗體)陽性：APA可使螺旋小動脈血栓形成，胎盤缺血，在研究中發(fā)現(xiàn)APA是胎兒危險/死亡的一個非常敏感的指標(biāo)，它對胎兒死亡的陽性預(yù)測率>50%;b.孕前數(shù)月SLE的活動性：如在孕前6月SLE處于臨床活動期者，活產(chǎn)僅64%，若靜止期則為88%;c.伴隱匿性腎炎者，其胎兒死亡率為7.5%，且與腎損害程度有關(guān)，如血肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)，表明中重度腎功能不全，10例中胎兒丟失50%，合并蛋白尿(>300mg/24h)或肌酐清除率<100ml/min，胎兒丟失率分別為38%、46%，即使無SLE，中重度腎功能不全也會使胎兒丟失增加，尤其有慢性高血壓病史者。
B.抗磷脂綜合征(antiphospnolipid syndrome，APS)：主要是由于抗磷脂抗體(APA)引起的，表現(xiàn)為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等，其中抗心磷脂抗體(anti cardiolipin antibody，ACA)與習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎關(guān)系最密切。APS可以是原發(fā)，或繼發(fā)于其他潛在的主動免疫性疾病，如SLE中。最近有研究表明，超過90%APS婦女至少有1次胎兒死亡的發(fā)生。
C.多胎妊娠：以雙胎最常見，發(fā)生率因人種和種族而異。多胎妊娠中由于產(chǎn)科并發(fā)癥增多，如早產(chǎn)、胎膜早破、貧血、妊高征、羊水過多、宮內(nèi)生長受限、流產(chǎn)、胎兒畸形等，故圍生兒死亡率高，在20‰～63.3‰，單卵雙胎為雙卵雙胎的2～3倍。
D.子宮畸形：由于子宮畸形可以無任何癥狀，所以人群中確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計，為0.1%～0.98%。
E.腹部外傷及燒傷：孕期腹部外傷在交通事故中最常見，由于腹部受到撞擊可使肝、脾、腎、腸道受損傷，引起胎兒死亡，其發(fā)生率為15%～20%。也有報告盡管孕婦腹外部沖擊力小，但引起胎兒顱內(nèi)出血而死亡。大面積燒傷可引起流產(chǎn)、IUGR、致畸和死胎。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.感染除了對母體造成危害之外，對胎兒、新生兒均構(gòu)成嚴(yán)重威脅。感染可：
①由母血經(jīng)胎盤傳染;
②因胎膜早破上行感染;
③有時也可通過完整胎膜，上行感染至胎兒。多數(shù)感染是可以治療的，所以認(rèn)識胎兒死亡的感染原因?qū)Ω纳破淙焉锝Y(jié)局會有一定作用。胎兒感染中以細(xì)菌和病毒為最主要的致病原，其他還有寄生蟲，也應(yīng)加以重視。目前最常見的有TORCH綜合征，它是一組以孕期感染為主的微生物，可通過胎盤或產(chǎn)道引起宮內(nèi)感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限(IUGR)、畸形或死胎。
2.胎兒在缺氧初期會轉(zhuǎn)入無氧代謝并進(jìn)行血液重新分布以保證重要臟器的血供，無氧代謝產(chǎn)生乳酸，但缺氧不嚴(yán)重或持續(xù)不長，生理性反應(yīng)不會失代償。如酸中毒持續(xù)加重，腦血流減少導(dǎo)致腦及其他臟器缺氧缺血損傷，可患腦腫脹及腦實(shí)質(zhì)壞死。如出現(xiàn)低血壓，腦灌注壓進(jìn)一步減少導(dǎo)致腦栓塞。直接威脅胎兒生命。如果產(chǎn)時宮縮過頻(10min出現(xiàn)5次以上宮縮)或出現(xiàn)痙攣性不協(xié)調(diào)收縮，可使子宮胎盤受阻，引起死胎。
3.臍血管破裂常見原因有靜脈曲張、動脈瘤等，其發(fā)生率約占出生兒的1/5500。它可引起胎兒失血，血液流入羊水。臍血管破裂發(fā)生在靜脈者約占67%，發(fā)生在動脈者約為13%，另有20%的病例所有血管都完整，出血來源不明確，產(chǎn)前死亡率為45%左右。盡管現(xiàn)在產(chǎn)科監(jiān)護(hù)手段不斷發(fā)展，但死亡率并未下降。壓迫其他血管而導(dǎo)致胎兒缺氧，多發(fā)于較平均長度為短的臍帶，臍動脈較臍靜脈多見，多近胎兒端，可能與局部血管壁脆弱，華通膠缺乏，或臍帶被牽拉后造成撕裂，使臍血管斷裂所致，發(fā)生率為1/5000～1/12000，死亡率可高達(dá)40%～50%。
4.顯性臍帶脫垂 如臍帶部分受壓使胎心率減慢，由于臍靜脈較臍動脈易受壓，使胎兒血容量不足，胎心率可有增快，如不能迅速糾正導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生呼吸及代謝性酸中毒，胎心率過緩而致死亡;再者，脫垂的臍帶受到外環(huán)境冷刺激及操作的影響，使臍血管進(jìn)一步收縮、痙攣，加快胎兒死亡。圍生兒死亡率達(dá)20%～30%，且與臍帶受壓至分娩的間隔時間有關(guān)，<5min預(yù)后較好，10min內(nèi)娩出者圍生兒死亡率為5.5%。
5.由于胎盤功能低下無法滿足胎兒繼續(xù)生長需要，尤其是在妊娠晚期胎兒儲備能力下降，并處于不同程度的缺氧狀態(tài)，一旦出現(xiàn)宮縮或其他負(fù)荷可使胎兒無法耐受，其占死胎死產(chǎn)的11.9%左右。
在雙胎中，單卵雙胎的胎盤中有85%～100%發(fā)生血管吻合，但只有胎盤組織深部動脈-靜脈吻合較多且發(fā)生在較大血管間時，才會發(fā)生病理改變——雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，占全部雙胎的5%～15%。在單卵雙胎中，急性嚴(yán)重的TTTS約占10%，如發(fā)生在18～26周，則胎兒的死亡率高達(dá)79%～100%。如合并早產(chǎn)或胎膜早破，則死亡率更高。雙胎妊娠中一胎死亡后的處理較為棘手，這種并發(fā)癥的發(fā)生率很低，占全部雙胎的0.5%～6.8%，且單卵雙胎較多見。胎兒死亡一段時間后，壞死物及凝血栓通過胎盤吻合支引起母體及存活胎兒發(fā)生血栓形成及DIC，即所謂雙胎血管栓塞綜合征(twin emboldization syndrome)，在存活胎兒中死胎、早產(chǎn)和新生兒死亡率很高。如果懷疑為單卵雙胎，對存活胎兒須嚴(yán)密觀察，可能在一胎死亡7天后連續(xù)發(fā)生死胎，而在雙卵雙胎中，對活胎的死亡威脅<5%。
6.胎盤在42周之后老化現(xiàn)象明顯增加，胎盤表面有梗死和鈣化，個別小于正常，顯微鏡下可見絨毛膜血管減少，絨毛灌注量下降，同時有繼發(fā)性合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多以及間質(zhì)纖維化，由于胎盤輕度貧血，滋養(yǎng)細(xì)胞輕度或中度增生及滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚，這些病理改變使胎兒氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少，胎兒停止生長，并可使胎兒心、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，胎窘及圍生兒死亡率增加。
由于子宮畸形使子宮供血不足，蛻膜形成不良，或子宮破裂、扭轉(zhuǎn)、合并妊高征、胎膜早破、前置胎盤等發(fā)生率較高，使IUGR、死胎發(fā)生率亦增加。
7.燒傷后，孕婦毛細(xì)血管通透性改變，使體液、電解質(zhì)和蛋白從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)區(qū)，造成低血壓和休克，胎兒處于缺氧狀態(tài)，另一方面由于傷口感染，通過母血、胎盤引起胎兒感染，造成胎兒酸中毒。胎兒預(yù)后與孕婦燒傷程度有關(guān)，燒傷面積<30%體表面積，胎兒死亡為6%，≥30%體表面積。胎兒死亡為75%，≥60%，則無1例胎兒存活。