男性青春期發(fā)育延遲

(一)發(fā)病原因
絕大部分青春期發(fā)育延遲患者的病因未明。但有些低促性腺激素性性腺功能減退癥的病因已經(jīng)闡明，如一部分病人是由于KAL、GnRH受體、PROP1或DAX1基因突變所致。
一些遺傳性疾病有各自的特殊臨床表現(xiàn)，一般診斷無困難，如Kallmann綜合征，促性腺激素缺乏性性腺功能減退癥、Fr?hlich綜合征及Laurence-MoonBiedl綜合征等。如無法確定病因可行有關(guān)的基因突變鑒定。
男、女性青春期發(fā)育延遲的病因分類見表1。
1.嚴重慢性全身性疾病 根據(jù)病史和病情嚴重程度的估計，可以做出結(jié)論。遺傳缺陷導致促性腺激素的分泌異常多見。表現(xiàn)為下丘腦喪失合成和分泌GnRH的能力(可為完全性或不完全性)，可在任何年齡起病，多數(shù)自幼發(fā)病。用頻繁采血(每5～10min1次)采集外周血液測定LH，通過LH的脈沖分析間接反映GnRH分泌脈沖的方法已應(yīng)用于IHH患者的診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有5種異常類型：①無脈沖式GnRH分泌，約占3/4。②夜間睡眠時出現(xiàn)GnRH脈沖分泌，這些患者睪丸較大或有早期青春期發(fā)育史，類似青春期早期改變。③有GnRH脈沖分泌，但脈沖幅高低于正常，這種小LH脈沖不足以興奮Leydig細胞分泌睪酮。④GnRH脈沖幅高達正常，但脈沖頻率只有正常人的一半左右(正常人12.0±1.1脈沖/24h)，這些患者睪酮分泌有較大波動，在無脈沖期間睪酮水平下降。⑤GnRH誘導的LH脈沖分泌正常，但是LH無生物學活性，不能興奮Leydig細胞分泌。
大多數(shù)性腺功能減退者的性發(fā)育停留在青春期前階段。少數(shù)患者已有過青春期啟動，睪丸大小達到青春期Ⅱ～Ⅲ期水平。80%～90%的患者喉結(jié)小，腋毛缺如，陰毛停留于TanneⅠ或Ⅱ期。20%的患者有輕度乳腺發(fā)育，可伴隱睪。80%骨齡落后于實際年齡。約40%的患者伴有嗅覺缺失或減退(伴有嗅覺異常的IHH又稱Kallmann綜合征)。其他可能伴發(fā)的身體畸形或異常包括肥胖、身材矮、兔唇、腭裂、腭弓高、舌系帶短、神經(jīng)性耳聾、紅綠色盲、骨質(zhì)疏松、第4掌骨短、指骨過長及先天性心臟病和腎畸形。智能大多正常。
2.Prader-Willi綜合征 Prader-Willi綜合征又稱Prader-Labhart-Willi-Fanconi綜合征，Prader-Labhart-Willi綜合征或肌張力減退-智力低下-性腺功能減退-肥胖綜合征。
本征于1956年由Prader首先報道，我國于1985年由王德芬報道7例，本征的病因未明，?？砂l(fā)現(xiàn)病人有15號染色體著絲點的易位。近年發(fā)現(xiàn)有15q11-12的微缺失，但往往還伴有14號、15號染色體的其他異常。
本征的主要臨床表現(xiàn)是肌張力和智力低下，學習成績差，智商水平約60，性腺功能減退伴外生殖器無發(fā)育或發(fā)育不全，陰莖小，可伴隱睪，肥胖的主要原因可能與進食過多及活動減少有關(guān)。部分病人伴糖尿病，其發(fā)病機制未明，但至少與肥胖有一定關(guān)系?；颊呱聿陌?、肢端短、面容不均、額小、眼裂小、斜視或伴面部、頭部及四肢的其他畸形。
本癥的診斷主要根據(jù)肌張力和智力低下、性腺功能減退(或無青春期發(fā)育)及肥胖做出臨床診斷，但須注意與先天性肌營養(yǎng)不良癥、重癥肌無力、肥胖-生殖無能綜合征(Fr?hlich綜合征)及Laurence Moon-Biedl綜合征鑒別。
3.地中海貧血 地中海貧血的男孩常伴低促性腺激素性性腺功能減退癥，其GnRH分泌減少且無脈沖，嚴重病例(伴重度鐵質(zhì)沉著癥)的性腺功能障礙往往為不可逆性損害，而輕度病例往往可逆、鑒別可逆和不可逆性病變的方法之一是精確測量GnRH的脈沖特征。MRI顯示，有些病人伴空泡蝶鞍綜合征，垂體容量減小，垂體腺萎縮，垂體柄變薄，垂體和中腦有鐵質(zhì)沉著。因此，病人應(yīng)及早用HCG和(或)雄激素治療，并防止過度輸血引起的鐵質(zhì)沉著。
4.先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良伴性腺功能減退癥 DAX1(AHC)基因突變導致X-性鏈鎖遺傳性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良和低促性腺激素性性腺功能減退癥，男嬰在出生后即表現(xiàn)有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，至兒童期可有一定程度改善。但無青春期發(fā)育，有些輕型病例的表現(xiàn)不完全、癥狀很輕，可僅表現(xiàn)為青春期發(fā)育延遲及輕度的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，有時可誤診為“體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲”。例如，Achermann等報道106例散發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥及“體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲”患者中篩查DAX1基因突變，并未發(fā)現(xiàn)有突變的陽性病例，因而DAX1基因突變所致的青春期發(fā)育延遲并不多見。
(二)發(fā)病機制
許多病理狀態(tài)可引起青春期發(fā)育延遲，在臨床上較常見的是：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如顱咽管瘤和生殖細胞瘤等;②下丘腦-腺垂體葉功能減退，如特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退和垂體性矮小等;③原發(fā)性睪丸功能減退，如克氏綜合征和性腺發(fā)育不全等;④嚴重的慢性全身性疾病，如營養(yǎng)不良，吸收不良綜合征，支氣管哮喘，腎病和先天性心臟病等。體質(zhì)性青春期延遲患者不存在上述病理情況，其發(fā)病機制未明。
體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲是由于LHRH脈沖發(fā)生器再致活的延遲，致使患兒在應(yīng)該青春發(fā)育的年齡時LHRH分泌缺乏，同時伴有性腺對促性腺激素反應(yīng)減弱所致，為功能性性腺功能減退，是正常青春期發(fā)育的一種變異類型。性腺發(fā)育不全癥是由于下丘腦-垂體-性腺軸功能的器質(zhì)性病變所致的異常青春期發(fā)育延遲或不發(fā)育。