原發(fā)性高血壓

(一)發(fā)病原因
血壓升高與多種因素有關(guān)，主要包括以下因素：
1.性別和年齡 世界上絕大多數(shù)地區(qū)，高血壓患病率男性高于女性，尤其35歲之前;35歲之后女性高血壓患病率及血壓升高幅度可超過男性，可能與女性妊娠、孕期及產(chǎn)后飲食習(xí)慣和內(nèi)分泌變化有關(guān)。無論男女，平均血壓隨年齡增長而增高，其中收縮壓增高比舒張壓更明顯。
2.職業(yè) 從事腦力勞動和緊張工作的人群高血壓患病率較體力勞動者高，城市居民較農(nóng)村居民患病率高，且發(fā)病年齡早，其可能原因與生活緊張程度、精神因素、心理因素和社會職業(yè)有關(guān)。
3.飲食與血壓 業(yè)已證實(shí)，攝入過多鈉鹽，大量飲酒，長期喝濃咖啡，膳食中缺少鈣，飲食中飽和脂肪酸過多、不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值降低，均可促使血壓增高。相反，飲食中有充足鉀、鈣、鎂和優(yōu)質(zhì)蛋白，則可防止血壓增高。素食為主者血壓常比肉食為主者低，而經(jīng)常食魚地區(qū)血壓水平也往往較低。由此可見，飲食和營養(yǎng)因素對血壓調(diào)節(jié)具有十分重要的作用。
4.吸煙 吸煙不僅對呼吸系統(tǒng)有不良影響，也是導(dǎo)致冠心病的危險因子，并可使血壓升高，煙草中煙堿和微量元素鎘含量較高，吸入過多的煙堿和鎘可導(dǎo)致血壓升高。
5.肥胖和超體量 肥胖者高血壓患病率是體重正常者的2～6倍。高血壓、肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高甘油三酯血癥和低的高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并存在，而高血壓和糖尿病常易誘發(fā)動脈粥樣硬化性心血管病。因此減肥不僅可降低血壓，對控制糖尿病和冠心病均有裨益。
6.遺傳 高血壓與遺傳有一定關(guān)系。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓屬多基因遺傳。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者的孿生子女高血壓的患病率明顯提高，尤其是單卵雙生者;父母均患高血壓者，其子女患高血壓概率高達(dá)45%。相反，雙親血壓均正常者，其子女患高血壓的概率僅為3%。目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病。
7.地區(qū)差異 不同地區(qū)人群血壓水平不盡相同，我國北方地區(qū)人群收縮壓平均數(shù)比南方地區(qū)高，高血壓的患病率也相應(yīng)增高，其可能原因與氣候條件、飲食習(xí)慣、生活方式等有關(guān)外。不同種族人群之間血壓水平的差異，除上述因素外，還可能與遺傳因素有關(guān)。
8.精神心理因素 精神緊張，不良的精神刺激、文化素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件、噪音、性格等均可能影響血壓水平。
(二)發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。目前認(rèn)為下列因素在高血壓發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。
1.發(fā)病機(jī)制
(1)心輸出量改變：早期高血壓患者常有心輸出量增加，表明心輸出量增加在原發(fā)性高血壓的始動機(jī)制中起到一定作用，可能與交感興奮、兒茶酚胺類活性物質(zhì)分泌增多有關(guān)。
(2)腎臟因素：腎臟是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、血容量和排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物的主要器官，腎功能異?？蓪?dǎo)致水、鈉潴留和血容量增加，引起血壓升高。腎臟還能分泌加壓和降壓物質(zhì)。因此，腎臟在維持機(jī)體血壓內(nèi)平衡中占有重要地位。
腎近球細(xì)胞能合成和排泄腎素，腎素對血壓有明顯調(diào)節(jié)作用，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓;腎臟也能分泌降壓物質(zhì)，如腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞能產(chǎn)生前列腺素PGA，PGE等，它們具有調(diào)節(jié)腎血流分布、抑制鈉的再吸收和擴(kuò)張血管降壓之作用。任何原因?qū)е履I臟排泌升壓物質(zhì)增多或降壓物質(zhì)減少，以及兩者比例失調(diào)，均可影響血壓水平。
(3)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：本系統(tǒng)由一系列激素及相應(yīng)的酶所組成，RAAS在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡以及血容量、血管張力和血壓方面具有重要作用。腎素主要由腎近球細(xì)胞合成和排泌，它能促進(jìn)主要由肝臟合成的血管緊張素原(AN)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ(AngⅠ)。AngⅠ極少生物活性，必須由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，才能對血管平滑肌、腎上腺皮質(zhì)和腦發(fā)揮作用。AngⅡ在氨基肽酶作用下可轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅲ(AngⅢ)，但AngⅢ收縮血管能力僅為AngⅡ的30%～50%，其加壓作用僅為AngⅡ的20%。AngⅡ?yàn)閺?qiáng)力加壓物質(zhì)，能使小動脈平滑肌直接收縮，也可通過腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)間接加壓，并能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)球狀帶排泌醛固酮，后者具有潴留水鈉、增加血容量作用。正常情況下，腎素、血管緊張素和醛固酮三者處于動態(tài)平衡之中，相互反饋和制約。病理情況下，RAAS可成為高血壓發(fā)生的重要機(jī)制。近年來研究證實(shí)，不同組織內(nèi)(心臟、血管壁、腎、腦等)能自分泌和旁分泌RAAS。上述組織內(nèi)RAAS排泌異常，在導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖、血管收縮、心肌細(xì)胞肥厚和心肌細(xì)胞纖維化，使血管壁增厚，血管阻力增高，左心室肥厚和順應(yīng)性降低，以及血壓持續(xù)升高方面具有更重要的作用。
(4)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：通過細(xì)胞膜兩側(cè)鈉與鉀離子濃度及梯度的研究，已證實(shí)原發(fā)性高血壓患者存在著內(nèi)向的鈉、鉀協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)功能低下和鈉泵抑制，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多。后者不僅促進(jìn)動脈管壁對血中某些收縮血管活性物質(zhì)的敏感性增加，同時增加血管平滑肌細(xì)胞膜對鈣離子的通透性，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，加強(qiáng)了血管平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮或痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力增加和血壓升高。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常的基本原因是先天性遺傳缺陷，而內(nèi)分泌因素可能加重這一缺陷。
(5)交感神經(jīng)活性增加：交感神經(jīng)廣泛分布于心血管系統(tǒng)中。交感神經(jīng)興奮性增高作用于心臟，可導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力加強(qiáng)和心輸出量增加;作用于血管α受體可使小動脈收縮，外周血管阻力增加和血壓升高。作為交感神經(jīng)遞質(zhì)的去甲腎上腺素具有強(qiáng)烈縮血管和升壓作用，表明交感神經(jīng)功能紊亂和活性增加在高血壓發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。
(6)血管張力增高、管壁增厚：血液循環(huán)自身調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致小動脈和小靜脈張力增高，是高血壓發(fā)生的重要原因。高血壓患者由于血管平滑肌對血管活性物質(zhì)(尤其是升壓物質(zhì))敏感性和反應(yīng)性增高，導(dǎo)致血管張力增高，外周血管阻力增加和血壓升高。高血壓患者血管平滑肌敏感性增高的主要原因是細(xì)胞膜特性改變和離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，尤其是膜對鈣離子通透性增加，膜電位和膜穩(wěn)定性降低，以及膜對鈉離子通透性增加有關(guān)。
(7)血管擴(kuò)張物質(zhì)：機(jī)體內(nèi)除升血壓物質(zhì)和系統(tǒng)外，尚有許多內(nèi)源性減壓(擴(kuò)血管)物質(zhì)和系統(tǒng)予以拮抗，以保持血壓相對穩(wěn)定。體內(nèi)減壓物質(zhì)缺乏或功能降低也可能是導(dǎo)致血壓升高的另一原因。激肽-前列腺素系統(tǒng)功能缺陷，緩激肽釋放減少，具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用的前列腺素(PG)類物質(zhì)(如PGl2、PGF2和PGA2等)減少，可增加外周血管阻力，從而使血壓升高。此外，體內(nèi)尚存在眾多擴(kuò)血管和降壓物質(zhì)，如心房肽(心鈉素)、降鈣素基因相關(guān)肽、尿排鈉激素、降壓多肽以及腎髓質(zhì)產(chǎn)生的降壓物質(zhì)減少，均可導(dǎo)致血壓升高。血管內(nèi)皮排泌的內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子(主要是一氧化氮)和前列環(huán)素也具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用，一旦釋放減少，相反由內(nèi)皮細(xì)胞生成的血栓素和內(nèi)皮素類縮血管物質(zhì)增多，也是造成血壓升高的原因之一。
(8)遺傳基因：實(shí)驗(yàn)性自發(fā)性高血壓大鼠株的建立，為高血壓與遺傳基因的研究開辟了新途徑，目前認(rèn)為人類原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳性疾病，基因的表達(dá)在很大程度上受環(huán)境因素的影響，其基因偏差原因不明。
(9)神經(jīng)、精神因素：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂在高血壓發(fā)病機(jī)制中的作用早已被人們所認(rèn)識，精神緊張可促進(jìn)腎上腺素釋放，大腦皮層興奮與抑制失調(diào)，引起皮層下血管舒縮中樞功能紊亂，交感興奮和外周血管持續(xù)性收縮，導(dǎo)致血壓升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在不少調(diào)節(jié)血壓的活性物質(zhì)，諸如血管緊張肽、血管加壓素、內(nèi)啡肽、P物質(zhì)(substance P)、腦啡肽，以及神經(jīng)降壓肽和神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y)，等等。這些物質(zhì)對心血管系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)和血壓水平調(diào)控中起一定作用。
(10)受體比例異常：據(jù)報道，血壓正常大鼠與鹽敏感高血壓大鼠的心臟β受體總體數(shù)目相同，但 β1與 β2受體的比例相差較大。鹽敏感大鼠β1受體數(shù)目下調(diào)，而β2受體數(shù)目增多，表明這類高血壓鼠在發(fā)生高血壓過程中心臟β亞型受體(β2和β1)發(fā)生不同調(diào)整。有人對15例中年鹽敏感高血壓患者和15例血壓正常者進(jìn)行心肌纖維母細(xì)胞培養(yǎng)，測定α2、β2受體總數(shù)，結(jié)果受體數(shù)目不增加，高血壓組 β2受體數(shù)目較正常人減少一半。從上述資料表明，高血壓患者心臟和血管的α和β受體數(shù)目和比例與正常者存在差異，這些差異也可能是產(chǎn)生高血壓的原因之一。
(11)高胰島素血癥：近年來研究證實(shí)，高血壓患者常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗。高胰島素血癥引起高血壓的機(jī)制包括：
①胰島素引起腎小管重吸收鈉增加，使體內(nèi)總鈉增加，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量增多，機(jī)體為維持鈉平衡，通過提高腎小球灌注壓促進(jìn)尿液排泄，從而使血壓升高。
②胰島素增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可增加腎小管鈉的重吸收，提高心輸出量和外周血管阻力，導(dǎo)致血壓升高。
③胰島素刺激H -Na 交換活性，該過程與Ca2 離子交換有關(guān)，使細(xì)胞內(nèi)Na 離子、Ca2 離子增加，由此增強(qiáng)血管平滑肌對血管加壓物質(zhì)(如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ)和血容量擴(kuò)張的敏感性，促進(jìn)血壓升高。
④胰島素可刺激血管壁增厚，血管腔變窄，使外周血管阻力增加而導(dǎo)致血壓升高。
綜上所述，高血壓的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。對具體患者而言，各人情況不一，上述諸因素的作用可各有所側(cè)重，必須作全面考慮和綜合分析。
2.病理 高血壓早期可僅表現(xiàn)為心輸出量增加和(或)全身小動脈張力增加、收縮或痙攣。隨著高血壓持續(xù)存在和病情進(jìn)展，可引起全身性小動脈和靶器官的病理改變，其病損程度不僅與血壓高低有關(guān)，且與血壓波動幅度有關(guān)，也與有無其他危險因子(如同時合并糖尿病、冠心病、高脂血癥等)有關(guān)。高血壓不僅可引起動脈壁肥厚、管腔變窄和硬化，且可促進(jìn)血小板和脂質(zhì)沉積于血管壁導(dǎo)致血管閉塞。心臟是高血壓主要受累的靶器官，長期血壓升高可引起左心室肥厚。早期心腔可不擴(kuò)大，主要引起舒張功能不全，繼之可血壓升高。血管內(nèi)皮排泌的內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子(主要是一氧化氮)和前列環(huán)素也具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用，一旦釋放減少，相反由內(nèi)皮細(xì)胞生成的血栓素和內(nèi)皮素類縮血管物質(zhì)增多，也是造成血壓升高的原因之一。
(1)動脈：高血壓早期小動脈主要表現(xiàn)為收縮和張力增高，隨著時間的推移，高血壓通過影響血管內(nèi)皮與平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜通透性而使動脈壁發(fā)生改變，表現(xiàn)為內(nèi)膜表面不光滑、不平整，繼之動脈壁通透性增加，循環(huán)中紅細(xì)胞、血小板可進(jìn)入內(nèi)膜并黏附于該處，平滑肌細(xì)胞由中層游移至內(nèi)膜沉積與增生，內(nèi)膜變厚、結(jié)締組織增多，于是管壁增厚、變硬、管腔變窄，甚至閉塞，可導(dǎo)致小動脈硬化。此外，高血壓時血流的渦流增加，可加重血管內(nèi)膜損傷，有利于血小板和脂質(zhì)黏附和沉積于血管壁，且可引起血管伸張，刺激平滑肌細(xì)胞內(nèi)溶酶體增多，使動脈壁清除膽固醇、低密度脂蛋白能力降低，易導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成，因此高血壓是冠心病的重要易患因子。
(2)心臟：心臟是高血壓主要靶器官之一，本病可導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，長期血壓升高使心臟持續(xù)處于后負(fù)荷過重狀態(tài)，可引起左心室肥厚，主要表現(xiàn)為左室向心性肥厚，即室壁、室間隔呈對稱性肥厚，心室腔不擴(kuò)大，多見于外周阻力明顯增高而心輸出量相對低又無心衰的高血壓患者;心輸出量相對高或有反復(fù)心衰的患者，可表現(xiàn)為離心性肥厚，即心室腔擴(kuò)大，但室壁與室腔比例不增加。
高血壓引起左室肥厚不僅與血壓水平有關(guān)，也與各種神經(jīng)激素和某些活性物質(zhì)有關(guān)，以往認(rèn)為去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ是左室肥厚的刺激物。除此以外，目前認(rèn)為內(nèi)皮素-1、胰島素以及來自血小板生長因素(PDGF)、生長反應(yīng)基因-1(EGr-1)都是心肌生長誘導(dǎo)者，而EGr-1產(chǎn)物可能是第三信使。此外，容量因素在致左室肥厚中也起重要作用。左室肥厚和高血壓引起冠狀動脈硬化和(或)粥樣病變是高血壓心臟損害的病理基礎(chǔ)。
左室肥厚(1eft ventricular hypertrophy，LVH)和重塑是心血管病獨(dú)立的危險因素，它是引起心衰、致命性心律失常的決定因素之一。心室重塑是指心室結(jié)構(gòu)的改變，引起心室肌質(zhì)與量的異常，心室容量增加，心室形態(tài)和幾何構(gòu)形的改變。重塑常是一種自身不斷發(fā)展(self-perpetuating)的過程。左室肥厚和重塑的本質(zhì)和機(jī)制與下列因素有關(guān)：
①心肌細(xì)胞肥大：與高血壓長期機(jī)械性牽拉和心肌內(nèi)血管緊張素Ⅱ激活，以及兒茶酚胺活性增加，刺激胎兒型異構(gòu)收縮蛋白合成增加有關(guān)。該類蛋白壽命為4～5年，而正常心肌細(xì)胞可存活90～100年。因此，該類胎兒型蛋白增多不僅使心肌耗氧和耗能增加，而心肌收縮力卻增加不多，故易導(dǎo)致心衰和心肌壽命縮短。
②心肌間質(zhì)纖維化：系間質(zhì)成纖維細(xì)胞肥大增生，間質(zhì)膠原含量增加所致。血管緊張素Ⅱ和醛固酮可激活和促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生、肥大。心肌間質(zhì)纖維化使心肌順應(yīng)性降低，心室舒張功能障礙。心肌纖維化分為反應(yīng)性纖維化和修復(fù)性纖維化，前者的特點(diǎn)是沿血管周圍堆積并向四周放射，多見于高血壓病等;后者系心肌壞死修復(fù)性纖維膠原增生。目前認(rèn)為心肌纖維化主要與循環(huán)中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性有關(guān)，而左室肥厚與心肌局部腎素-血管緊張素-醛固酮活性有關(guān)，高血壓患者常有循環(huán)和心肌局部腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活。
③冠脈改變：高血壓可引起血管外膜纖維化、中層增厚(平滑肌細(xì)胞增生)、內(nèi)膜玻璃樣變和內(nèi)皮細(xì)胞損傷、增生，使冠脈狹窄和血流阻力增加，且可促進(jìn)粥樣硬化斑塊形成。因此，高血壓不僅可導(dǎo)致冠心病，也可引起小冠脈病變，最終導(dǎo)致左室肥大和心功能不全。
(3)腎臟：原發(fā)性良性高血壓對腎臟的損害主要表現(xiàn)為良性腎小動脈硬化，由于病情進(jìn)展緩慢，因此老年患者患病率較高，它是高血壓性腎臟病的病理基礎(chǔ)，以入球小動脈和小葉間動脈硬化為主，繼之可引起腎實(shí)質(zhì)缺血、萎縮、纖維化和壞死，導(dǎo)致慢性腎功能不全，而腎臟病變又可加重高血壓，形成惡性循環(huán)。
早期和輕度高血壓患者腎臟體積正常，中重度和晚期病人腎臟可輕至中度縮小，被膜下皮質(zhì)表面可呈細(xì)顆粒狀凹凸不平。光鏡檢查有弓形小動脈和小葉間動脈內(nèi)膜纖維性增厚、管腔變窄，入球小動脈透明樣變性。免疫熒光檢查，在病變部位常有免疫球蛋白IgM、補(bǔ)體C3及β2微球蛋白沉積。此外，腎小管、腎間質(zhì)和腎小球可呈繼發(fā)缺血性改變。
惡性高血壓可引起廣泛性急性小動脈損害，腎臟常遭受嚴(yán)重?fù)p害，主要表現(xiàn)為入球小動脈和小葉間動脈增殖性內(nèi)膜炎，管腔顯著變窄，甚至完全閉塞，管壁中層變薄，內(nèi)皮變薄或斷裂，小動脈可呈黏液樣變性或纖維蛋白變性，但無急性炎癥細(xì)胞浸潤和細(xì)胞壞死。由于腎血管網(wǎng)嚴(yán)重?fù)p害，使腎實(shí)質(zhì)可發(fā)生缺血性壞死、變性和纖維化，可導(dǎo)致腎功能衰竭。
(4)腦：腦部是高血壓最主要靶器官，也是國人患高血壓病最主要致死或致殘的原因。我國因高血壓腦血管意外[包括腦出血和(或)腦梗死]的發(fā)生率是心肌梗死的5倍，高血壓患者并發(fā)腦血管意外比正常血壓者高6倍;而西方國家高血壓的主要并發(fā)癥是累及心臟，可引起心力衰竭和并發(fā)冠心病、心肌梗死，腦血管意外發(fā)生率較低，兩者有較大差異。
高血壓腦部病變主要繼發(fā)于腦血管病變，由于高血壓可導(dǎo)致腦部血管某些薄弱部位形成動脈瘤，且多見于內(nèi)徑為100～300μm的微小動脈，這種微動脈瘤首先由Charcot和Bouchard于1872年發(fā)現(xiàn)，因此也稱為Charcot-Bouchard微動脈瘤，該瘤多分布于基底神經(jīng)節(jié)的穿通動脈供應(yīng)區(qū)和殼核、蒼白球、外囊、丘腦及腦橋處，少數(shù)分布于大腦皮質(zhì)和小腦。微動脈瘤管壁較薄，中層和彈力層常被結(jié)締組織替代，內(nèi)膜因經(jīng)常遭受高壓血流沖擊而破損，一旦微動脈瘤破裂可產(chǎn)生相應(yīng)部位出血癥狀，是高血壓腦出血的主要原因。此外，高血壓有利于低密度脂蛋白由血管內(nèi)膜進(jìn)入管壁，導(dǎo)致血管壁脂肪玻璃樣變性或形成纖維素樣壞死，后者多見于惡性高血壓或高血壓較嚴(yán)重的患者，上述血管病變可使血管順應(yīng)性降低、管壁僵硬和脆性增加，易引起破裂出血。
高血壓也是導(dǎo)致腦梗死的重要原因，多見于老年人和單純收縮壓增高或以收縮壓增高為主的高血壓患者。高血壓可導(dǎo)致腦動脈硬化、管腔變窄或閉塞，臨床上多見于大腦前、中、后動脈、基底動脈的穿通支，由于管腔閉塞或狹窄導(dǎo)致相應(yīng)腦組織缺血、壞死和軟化，可形成腔隙樣腦梗死，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床征象。
(5)其他：高血壓可累及全身所有器官，眼部病變也是高血壓常見的并發(fā)癥，以眼底動脈硬化和視網(wǎng)膜病變最為重要，可表現(xiàn)為眼底血管痙攣、收縮、滲出、出血和視盤水腫，可導(dǎo)致患者視力降低和出現(xiàn)眼部癥狀。此外，高血壓也是引起主動脈夾層的重要原因。