難治性心力衰竭

(一)發(fā)病原因
由于心臟外科手術(shù)糾治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的進(jìn)展，目前難治性心力衰竭主要以下列患者多見：
①無法進(jìn)行手術(shù)治療的冠心病患者伴有多發(fā)性心肌梗死、心肌纖維化和乳頭肌功能不全。
②心肌病患者，尤其是擴張型心肌病患者。
③嚴(yán)重或惡性高血壓心臟病患者，常同時伴有嚴(yán)重的腎或腦血管病變及風(fēng)濕性多瓣膜病伴有嚴(yán)重肺動脈高壓患者。
④失去手術(shù)時機的心血管病變，病程逐漸惡化。
難治性心力衰竭可能是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，但其中相當(dāng)一部分是由于考慮不周、治療措施不力或治療不當(dāng)所致，對這部分患者，經(jīng)過努力調(diào)整治療方案和悉心治療后，有可能挽回患者生命，康復(fù)出院，變難治為可治。必須指出，不同時期對難治性心力衰竭的概念或診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。近年來由于對心肌力學(xué)、心臟血流動力學(xué)和心力衰竭的病理生理機制的認(rèn)識深化，心力衰竭治療也取得了長足的進(jìn)步，使以往認(rèn)為的部分難治性心力衰竭變?yōu)榭芍巍＝?jīng)典的難治性心力衰竭是指經(jīng)休息、限制水鈉、給予利尿藥和強心劑后，心力衰竭仍難以控制者，而這類心力衰竭目前有可能通過應(yīng)用血管擴張藥、ACE抑制劑、非洋地黃類正性肌力藥物及改善心肌順應(yīng)性而控制。因此，目前難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括上述治療措施均難以控制的心力衰竭。
(二)發(fā)病機制
1.進(jìn)行性活力工作心肌喪失 心肌缺血、炎癥、變性、壞死不良進(jìn)展是由于長時間冠狀動脈性心肌絕對或相對缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎癥以及心肌負(fù)荷增大等因素，使得心肌細(xì)胞腫脹變性，收縮蛋白退化，其最后結(jié)果常是心肌壞死以及替代性間質(zhì)增生甚至心肌纖維化。
心肌細(xì)胞凋零活躍：凋零(apoptosis)也稱凋亡，是生理性器官系統(tǒng)成熟和成熟細(xì)胞更新的重要機制，一般認(rèn)為終止分化的細(xì)胞如心肌細(xì)胞和神經(jīng)元正常情況下不發(fā)生凋零變化。近年研究發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞在缺氧、缺血、高負(fù)荷等損傷因子作用下也發(fā)生凋零。有作者認(rèn)為凋零是晚期心衰心肌細(xì)胞喪失，心功能進(jìn)行性惡化的重要原因。心肌壞死的特征是心肌ATP耗竭，細(xì)胞器破壞，細(xì)胞腫脹，膜破裂，細(xì)胞內(nèi)成分溢出并繼發(fā)炎性反應(yīng)等。心肌細(xì)胞凋零遵循程序化信號傳導(dǎo)原則，其特征是細(xì)胞標(biāo)志失去與相鄰細(xì)胞接觸，DNA染色質(zhì)碎裂，細(xì)胞皺縮，并通過DNA內(nèi)切核苷酸水解作用，使細(xì)胞內(nèi)寡核苷體積聚，最后凋零細(xì)胞被吞噬細(xì)胞或相鄰細(xì)胞吞噬。心衰時這一過程伴有多種基因異常表達(dá)。其中包括抑制凋零的Bcl2蛋白和促進(jìn)凋零的BAX蛋白，而以BAX蛋白增高尤為明顯。凋零活躍是晚期心衰活力心肌慢性喪失的重要方式。
2.心室運動紊亂 常見于心室壁瘤，由于區(qū)域性心肌壞死、缺血、損傷、病變心肌與健康心肌在興奮傳導(dǎo)，主要是機械舒縮活動方面產(chǎn)生不同步，甚至呈矛盾運動，心室射血合力減退，不良的發(fā)展使健康心肌終因負(fù)荷增大而發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能異常，從而加劇心功能惡化。這是冠心病等心衰難治的常見原因。
3.心室負(fù)荷異常原因未得到糾正 如嚴(yán)重聯(lián)合瓣膜病變，冠心病或心內(nèi)感染導(dǎo)致乳頭肌及(或)腱索功能異?；驍嗔?，室間隔穿孔等。不糾正這些機械障礙，心衰的藥物治療常難收到持久療效。
4.存在心衰加重的其他不良因素 感染主要是肺部感染和亞急性感染性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常見，且多呈不典型表現(xiàn)。體溫可不升高，白細(xì)胞總數(shù)常正常。如多次作痰培養(yǎng)可能找到致病微生物，反復(fù)血常規(guī)檢查，亦可發(fā)現(xiàn)中性分類升高，及時輔以系統(tǒng)抗感染治療，心衰往往能獲得改善。若心衰病因系反流性或分流性心血管病變，長期心衰難治，出現(xiàn)貧血、全身衰竭與心衰程度不相稱的則應(yīng)密切觀察血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、皮疹及脾栓塞征象，及時排除亞急性感染性心內(nèi)膜炎，必要時可試行抗感染治療。
貧血與營養(yǎng)不良：慢性心衰時由于循環(huán)淤滯等因素常使紅細(xì)胞破壞加速，加之可能存在營養(yǎng)不足以及腎性生血因子減少等，貧血并不罕見。血液攜氧能力降低可增加心臟負(fù)荷及加劇交感腎上腺能神經(jīng)活動亢進(jìn)。消化道淤血，食欲減退及消化吸收障礙可引起營養(yǎng)不良.加重水腫，降低機體抵抗力，易發(fā)生感染而影響心衰的治療效果。
鈉攝入不當(dāng)：慢性心衰容易發(fā)生低鈉血癥已為人們所熟知，有人認(rèn)為血鈉水平是心衰病情和預(yù)后判斷的一項獨立的預(yù)測指標(biāo)。持續(xù)血鈉<130mmol/L是心衰預(yù)后不良的表現(xiàn)。另一方面.慢性心衰患者限鹽不嚴(yán)也常是心衰難治的原因，鹽攝入限制不當(dāng)多源于含鹽食品及藥品的應(yīng)用。嚴(yán)重慢性心衰包括用作溶劑的氯化鈉溶液亦應(yīng)嚴(yán)加限制靜脈應(yīng)用。
心律失常：快速性心律失常，心室率加快，增加心臟負(fù)荷，可使心衰加重。尤值得注意的是心房顫動和不全性心房撲動。心衰狀態(tài)下，心房收縮的輔助心室充盈作用尤顯重要，若不能轉(zhuǎn)復(fù)心律或心室率控制不當(dāng)則心功能常常更為惡化。各種頻發(fā)期前收縮雖不致明顯影響血流動力學(xué)，若患者對期前收縮在心理上十分在意，則因此而產(chǎn)生的焦慮等不良情緒亦可影響心衰治療效果。
風(fēng)濕活動：中青年風(fēng)心病患者心衰難治時應(yīng)注意除外不典型風(fēng)濕活動。心衰嚴(yán)重時常易忽略風(fēng)濕活動的低熱、血沉增快等變化。因此對長時持續(xù)存在的低熱、心動過速、多汗、房室傳導(dǎo)阻滯、疲乏、關(guān)節(jié)酸困、反復(fù)檢查C反應(yīng)蛋白增高等，應(yīng)懷疑風(fēng)濕活動，必要時應(yīng)試行抗風(fēng)濕治療。
聯(lián)合用藥不當(dāng)：心衰本身治療及伴隨合并癥的治療，用藥失當(dāng)常是心衰治療效果不良的醫(yī)源性原因。聯(lián)合使用抗心律失常藥物如奎尼丁、普羅帕酮、甚至美西律和胺碘酮等?？癸L(fēng)濕治療時使用非甾體類抗炎藥等，這些藥物本身的心臟和非心臟作用以及它們與抗心衰藥物的相互作用等常對心衰治療產(chǎn)生不利影響。此外β受體阻滯藥、鈣拮抗藥以及洋地黃制劑應(yīng)用中藥物選擇不當(dāng)，投藥劑量大或給藥速率快常能直接惡化心衰或使心衰治療無效。
甲狀腺功能異常：原有甲狀腺疾病的心衰患者和老年心衰患者，心衰治療無效或心功能進(jìn)行性惡化時應(yīng)排除甲狀腺功能異常(常為甲狀腺功能低下)所產(chǎn)生的影響。甲狀腺功能減退(甲減)可發(fā)生心肌間質(zhì)黏液水腫，心肌變性，心包積液。甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)則引發(fā)高動力循環(huán)樣變化。從而惡化心衰或使心衰治療失效。長期慢性心衰引起功能性甲狀腺功能低下不少見。治療甲減的甲狀腺素補給不當(dāng)也容易干擾心衰治療。
肝腎功能減退：慢性心衰長期肝腎淤血及或灌注不足，加上長期用藥的不良作用等，肝腎功能容易受到傷害，腎廓清能力下降，肝解毒能力和激素滅活能力下降，將影響心衰中的水電解質(zhì)平衡，容量平衡和神經(jīng)內(nèi)分泌活動穩(wěn)定。從而使心衰惡化或心衰治療失效。
栓塞和血栓：心臟擴大、收縮無力以及慢性心房顫動，透壁性心肌梗死等。心腔內(nèi)容易形成附壁血栓，嚴(yán)重附壁血栓干擾心腔血流，栓子脫落則造成外周栓塞，尤其肺、腎、甚至心、腦栓塞常是心衰惡化的重要因素。慢性心衰時血流緩慢、血管內(nèi)皮功能受損、血凝及纖溶活動不穩(wěn)定致使外周血管內(nèi)血栓形成，其直接和間接后果均能影響心衰治療效果。
行為和習(xí)慣因素：慢性心衰患者常能被迫終止不良習(xí)慣如嗜酒、嗜煙等。若煙酒控制不力則可成為心衰難治的原因，心衰患者在心衰治療中活動過度不利于心衰糾正。反之，長期臥床，肌肉尤其呼吸肌萎縮無力也是心衰不斷惡化的原因。