阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

(一)發(fā)病原因
1.阻塞性睡眠呼吸暫停 發(fā)病原因主要是睡眠時上呼吸道的阻塞或狹窄造成的。因此，從前鼻孔到氣管上口，任何一個部位的狹窄或阻塞，都可能導(dǎo)致呼吸暫停。常見的有下列疾?。?br /> (1)鼻部疾病：各種原因造成的鼻腔狹窄或阻塞，如急慢性鼻炎、鼻竇炎，前、后鼻孔閉鎖，鼻中隔偏曲、血腫、膿腫，鼻腔黏連，鼻息肉，鼻腔、鼻旁竇腫瘤及其他占位性病變，前、后鼻孔填塞等。
(2)鼻咽部疾?。撼Ｒ姷挠邢贅芋w肥大、鼻咽部腫瘤、鼻咽腔閉鎖、鼻咽部填塞、顱底腫瘤等。
(3)口咽部疾病：如扁桃體肥大，軟腭低垂、肥厚，腭垂過長、肥大，咽側(cè)索肥厚，口咽腔瘢痕狹窄，咽旁間隙的腫瘤、膿腫等。
(4)下咽部疾?。喝缟喔馨徒M織增生、舌根腫瘤，巨大會厭囊腫、膿腫、會厭腫瘤，下咽后壁或側(cè)壁的膿腫、腫瘤等。
(5)口腔科疾?。喝缟囿w肥大或巨舌，舌體、舌根、口底的腫瘤，頜下膿腫，先天性小下頜或下頜后縮等。
(6)其他疾?。翰±硇苑逝?、肢端肥大癥、甲狀腺功能低下、頸部巨大腫瘤等。
2.中樞性睡眠呼吸暫停 老年人或嬰兒睡眠時觀察到周期性低通氣，可視為中樞的原因。正常成年人在快動眼睡眠時相或在高原，亦可見到中樞性睡眠呼吸暫停。病理性的中樞性睡眠呼吸暫?？梢娪诙喾N疾患：
(1)神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)的病變，如脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞或變性引起的雙側(cè)后側(cè)脊髓的病變。
(2)自主神經(jīng)的功能異常，如家族性自主神經(jīng)異常、胰島素相關(guān)的糖尿病、Shy-Drager綜合征、腦炎。
(3)肌肉疾病，如膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良等。
(4)腦脊髓的異常，如Ondine’s Curse綜合征(呼吸自主控制對正常呼吸刺激反應(yīng)的衰竭)、枕骨大孔發(fā)育畸形、脊髓灰質(zhì)炎、外側(cè)延髓綜合征等。
(5)發(fā)作性睡病和某些阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者行氣管切開或腭垂腭咽成形術(shù)后。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 復(fù)雜，涉及多學(xué)科的問題。如內(nèi)科(呼吸、心血管、內(nèi)分泌等)，小兒科，神經(jīng)科，精神科，口腔、頜面外科，耳鼻喉及頭頸外科等。目前仍不十分清楚，尚需進(jìn)一步研究。
(1)中樞性睡眠呼吸暫停：發(fā)生機(jī)制不很清楚，下列因素均可能參與發(fā)病。
①由覺醒轉(zhuǎn)入睡眠時，呼吸中樞對各種不同的呼吸刺激(如對高碳酸血癥、低氧血癥、肺泡、胸壁和上氣道的機(jī)械受體和呼吸運(yùn)動的阻力負(fù)荷等)的反應(yīng)性減低。尤以在快動眼睡眠期明顯。
②中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧血癥和其他病理狀態(tài)下引起的呼吸反饋控制的不穩(wěn)定。
(2)阻塞性睡眠呼吸暫停：有人認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停的阻塞部位僅僅在咽部，事實(shí)證明這種說法是不完全的。臨床發(fā)現(xiàn)，許多咽腔并不狹窄，或已成功地做過咽部手術(shù)的患者，仍然可以發(fā)生嚴(yán)重的睡眠呼吸障礙。這些患者在查體時往往發(fā)現(xiàn)存在不同程度的鼻腔、鼻咽或下咽部的異常，經(jīng)過相應(yīng)的處理，解決或減輕了這些部位的阻塞，呼吸暫?？梢悦黠@緩解甚至完全消失。
因此，在討論阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)病機(jī)制時，不能僅僅討論口咽部的問題，而應(yīng)當(dāng)按照阻塞部位的不同分別討論。
①鼻腔及鼻咽部疾患引起的呼吸暫停：當(dāng)鼻腔或鼻咽部發(fā)生阻塞時，機(jī)體會通過張口呼吸來進(jìn)行代償，也就是通過張口肌的收縮實(shí)現(xiàn)這一過程。這在清醒狀態(tài)下并不成問題，但進(jìn)入睡眠之后，張口肌的張力就會逐漸下降直至完全松弛，機(jī)體賴以通氣的通道就會越來越小直至完全關(guān)閉。由于生理性的鼻腔呼吸不能進(jìn)行，于是就出現(xiàn)了氣流的中斷。隨著時間的延長，缺氧的加重以及機(jī)體一系列的病理生理改變，患者睡眠由深變淺并恢復(fù)張口肌的收縮，于是氣流通道恢復(fù)，呼吸也隨之恢復(fù)。在鼻腔阻塞的情況下，即使口咽和下咽部完全正常，患者也可能出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。
②口咽疾患引起的呼吸暫停：口咽部除了咽后壁為骨性外，大部分為軟組織構(gòu)成，如軟腭、腭垂、咽側(cè)索、扁桃體等。因此，口咽腔是一個易受各種因素影響的、形狀和大小不斷變化的腔隙。從解剖因素來看，軟腭的肥厚、位置過低，腭垂的肥大、過粗過長，扁桃體肥大，咽側(cè)索肥厚以及咽周間隙脂肪的增生，均可導(dǎo)致咽腔的實(shí)際空間變小。從生理上來說，各種原因所至的肌肉松弛或稱為肌張力的降低，尤其是擴(kuò)大咽腔的肌張力的降低，以及吸氣時咽腔負(fù)壓的增大，均可造成咽腔周圍軟組織的向內(nèi)塌陷。從而使咽腔進(jìn)一步變窄甚至完全阻塞?？谘什考∪鈱儆谥械绕诩?，肌纖維較少而氧化肌纖維成分高，易發(fā)生疲勞和肌肉松弛也是容易造成吸氣時咽腔塌陷的因素之一。另外，仰臥時松弛的軟腭、腭垂受重力作用導(dǎo)致的塌陷，亦可加重咽腔的狹窄。
③下咽部疾患引起的呼吸暫停：下咽部占位性病變、瘢痕狹窄、舌體肥大或舌根扁桃體的肥大以及肥胖患者咽喉部脂肪堆積過多(Homer，1989)均可導(dǎo)致下咽腔的解剖性狹窄?？谘始耙陨喜课坏莫M窄引起的吸氣時下咽部負(fù)壓的增大，仰臥體位時舌的后墜則進(jìn)一步使得下咽腔變小甚至完全阻塞。舌的后墜除了重力作用之外，頦舌肌、舌骨舌肌以及頦舌骨肌的張力降低也是重要原因之一。先天性小下頜則使得咽后壁至下頜骨前緣的前后距離縮短，從而使得舌根至咽后壁的距離也相應(yīng)縮短。
仰臥位時受重力作用導(dǎo)致舌的后墜及軟腭、腭垂的下陷，可解釋為什么打鼾和呼吸障礙在仰臥位時往往會加重。
神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌因素在睡眠呼吸障礙中的作用：上呼吸道的運(yùn)動受自主的和隨意的兩個不同神經(jīng)系統(tǒng)控制，自主神經(jīng)起源于腦橋和延髓，隨意神經(jīng)起源于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下，其神經(jīng)沖動作用于膈和上氣道擴(kuò)張肌群，使膈肌收縮發(fā)生吸氣運(yùn)動并使上氣道保持開放。如兩者不協(xié)調(diào)，或在上呼吸道負(fù)壓增大時不能進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，則有可能發(fā)生上氣道的阻塞。
勞累、過度飲酒、服用安眠藥或鎮(zhèn)靜劑，均可使睡眠呼吸暫停加重。這可能與抑制了以上神經(jīng)的興奮性有關(guān)。
呼吸暫停時上呼吸道關(guān)閉，此后又如何被打開的機(jī)制尚不十分清楚，有人認(rèn)為主要是由于低氧(PO2)刺激頸動脈體感受器引起的覺醒反應(yīng)來完成的。雙側(cè)頸動脈體切除的患者，呼吸暫停的時間比正常人長支持這一說法。也有人認(rèn)為是低氧血癥與高碳酸血癥相互作用的結(jié)果。
由于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多見于男性，絕經(jīng)期后的女性、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺功能低下或注射睪酮的患者，因而推測此病的發(fā)生可能與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。
2.睡眠呼吸暫停的病理生理改變
(1)對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：越來越多的證據(jù)表明，打鼾和SAS與腦血管疾病，尤其是與腦梗死相關(guān)，有人對177例患腦梗死的患者進(jìn)行多元Logistic回歸分析，認(rèn)為鼾癥和SAS是腦梗死的獨(dú)立危險因素(Palomaki H，1989)。
SAS患者睡眠時反復(fù)發(fā)作的低氧血癥可以導(dǎo)致腦缺氧，體循環(huán)血壓升高可以導(dǎo)致腦動脈硬化和顱內(nèi)壓增高，紅細(xì)胞增多可以引起血液黏稠度增加，以上因素均可使患者腦卒中的危險性增大。其他一些與鼾癥和SAS密切相關(guān)因素如高血壓、冠心病、年齡、肥胖、吸煙、嗜酒等，也是導(dǎo)致腦卒中的已知或潛在危險因素。
SAS與癲癇可以彼此影響，使病情相互加重，SAS患者因呼吸暫停引起的低氧血癥、睡眠片斷和慢性睡眠剝奪，可以導(dǎo)致癲癇患者發(fā)生痙攣的閾值降低，而抗驚厥、抗痙攣藥物則可以使業(yè)已存在的SAS加重或具有導(dǎo)致SAS的潛在危險(Ezpeleta，1998)。
OSAS還可能與神經(jīng)衰弱有關(guān)，因?yàn)樯窠?jīng)衰弱的許多臨床表現(xiàn)與OSAS的臨床表現(xiàn)相重疊。游國雄等(1998)對此進(jìn)行了專門研究，認(rèn)為OSAS可能引起“神經(jīng)衰弱”或使已有的神經(jīng)衰弱癥狀加重。
OSAS可導(dǎo)致記憶力減退和認(rèn)知功能障礙。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和低氧血癥被認(rèn)為是導(dǎo)致如上表現(xiàn)的主要原因。國內(nèi)彭斌等通過OSAS患者聽覺誘發(fā)事件相關(guān)電位(P3)和臨床記憶量表檢查發(fā)現(xiàn)，患者的P3潛伏期和記憶商與正常對照組有顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。
此外，還有人認(rèn)為，OSAS可能與抑郁、焦慮、偏執(zhí)等精神癥狀和成人癡呆癥有關(guān)。
(2)對心血管系統(tǒng)的影響：SAS對心血管系統(tǒng)的影響最為明顯，近年來許多學(xué)者研究認(rèn)為，SAS是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險因素，可導(dǎo)致心衰、心律失常、心絞痛、心肌梗死和夜間猝死。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAS患者高血壓病的發(fā)生率為48%～96%，高血壓患者中SAS的發(fā)病率為20%～40%。SAS引發(fā)高血壓的機(jī)制可能是反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停、睡眠覺醒以及低氧血癥刺激交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，使得外周血管收縮，動脈血壓升高。 心臟為人體耗氧量最高的器官之一，由低氧血癥造成的危害最大。缺氧使冠脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，脂質(zhì)易沉積在內(nèi)膜下;紅細(xì)胞的增多使得血液黏度增加，血流變慢，血小板易在受損的內(nèi)膜表面聚集形成血栓而引起冠狀動脈狹窄或阻塞，容易引起心絞痛、心肌梗死、各種心律失常甚至猝死。
(3)對呼吸系統(tǒng)的影響：呼吸暫停和低通氣可引起低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸性酸中毒和急性呼吸衰竭。低氧血癥使得肺動脈血管收縮，引起肺動脈高壓，長期的肺動脈高壓可發(fā)展為右心肥大和右心衰竭。
(4)對泌尿生殖系統(tǒng)的影響：可以使患者夜間的腎功能受到損害，如肌酐清除率減低、腎小管回收功能障礙、腎濃縮功能減退等，表現(xiàn)為夜尿增多、遺尿等。有的甚至出現(xiàn)蛋白尿，其特征是腎小球性、可逆性。隨著OSAS的糾正，蛋白尿可減少或消失。
對生殖系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為性功能下降甚至陽痿。Schivavi等對70例45～75歲的男性患者的性行為頻度、勃起持續(xù)時間等指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果與對照組有顯著性差異。
(5)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：Palomaki等研究發(fā)現(xiàn)，AHI≥10的OSAS患者，其糖耐量比對照組降低。OSAS可以引起糖代謝紊亂，糖耐量降低，非胰島素依賴性糖尿病發(fā)生增多。其發(fā)病機(jī)制可能與缺氧導(dǎo)致胰島素抵抗，以及兒茶酚胺分泌增加有關(guān)。
低氧血癥使得垂體、下丘腦功能不全，促甲狀腺素分泌減少，故OSAS可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退。而甲狀腺功能低下又可能引起或加重OSAS。