短腸綜合征

(一)發(fā)病原因
1.成人 導(dǎo)致成人短腸綜合征有多種不同原因，主要是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，以及急性腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致大范圍小腸切除(75%或更多)。導(dǎo)致腸系膜血管栓塞或血栓形成的因素有：高齡、長(zhǎng)期存在充血性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化及心臟瓣膜疾病，長(zhǎng)期利尿劑的應(yīng)用，高凝狀態(tài)，口服避孕藥;病態(tài)性肥胖患者空回腸短路手術(shù)也可發(fā)生短腸綜合征癥狀;短腸綜合征的較少見原因有：腹部損傷、腸道原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，放射性腸病變;極少見情況有：醫(yī)療失誤在消化性潰瘍治療中將胃-回腸吻合，產(chǎn)生與廣泛小腸切除相似的臨床癥狀。
2.兒童 兒童短腸綜合征的病因可以分為出生前及出生后病因。出生前主要原因?yàn)樾∧c閉鎖，中腸旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致的小腸異位固定或異常扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生于子宮內(nèi)或出生后任何時(shí)間;新生兒期壞死性小腸炎逐漸增加，已被認(rèn)為是新生兒短腸綜合征的主要原因。另外，出生后較少見的因素有先天性巨結(jié)腸病波及小腸、系膜血管栓塞或血栓形成，放射性腸炎或Crohn病也可導(dǎo)致此綜合征，但主要存在于較大年齡組兒童中。
(二)發(fā)病機(jī)制
小腸廣泛切除后，其消化道功能會(huì)發(fā)生一系列的病理生理改變，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以營(yíng)養(yǎng)吸收不良為主要癥狀的一組綜合征，其嚴(yán)重程度取決于下列因素：切除腸管的范圍及部位;是否保留回盲瓣;殘留腸管及其他消化器官(如胰和肝)的功能狀態(tài);剩余小腸、大腸的代償適應(yīng)能力等。
1.切除腸管的范圍 切除的小腸范圍越廣，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)的吸收面積也丟失越多(無論是主動(dòng)吸收還是被動(dòng)彌散吸收均減少)。小腸的長(zhǎng)度有著明顯的個(gè)體差異(365～700cm)，殘留腸段的長(zhǎng)度以及功能狀態(tài)遠(yuǎn)較切除腸段的量更為重要，因此其決定了術(shù)后短腸綜合征的發(fā)生率及死亡率的高低。有報(bào)道認(rèn)為在沒有腸外營(yíng)養(yǎng)支持的情況下，殘留的空腸長(zhǎng)度不足30cm，就很難存活，但現(xiàn)在越來越多的報(bào)道殘留小腸20cm亦可獲得長(zhǎng)期生存;因此，即使切除小腸一半，也可維持生存所需的營(yíng)養(yǎng)，切除75%或更多的小腸，幾乎均有吸收不良，處理較困難。目前認(rèn)為，具有正常腸黏膜的病人殘留小腸腸管應(yīng)有50～70cm并保留完整結(jié)腸，甚至有人認(rèn)為需35cm空回腸，保留有回盲瓣及部分結(jié)腸，經(jīng)代償后可依賴腸道維持機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)。結(jié)腸切除者則殘留腸管應(yīng)有110～150cm;而具有腸道黏膜病變的病人如Crohn病，則需要?dú)埩舾嗟哪c管。
2.切除腸管的部位 切除小腸的部位對(duì)術(shù)后代謝的影響也很重要。蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及大多數(shù)水溶性維生素、微量元素吸收與小腸切除的部位有密切關(guān)系，特別是在十二指腸及空腸。當(dāng)切除近端小腸后，正常的回腸將代替全部吸收功能，由于近端小腸也是膽囊收縮素，促胰液素合成的釋放的場(chǎng)所，切除該段小腸會(huì)導(dǎo)致膽汁分泌和胰腺外分泌物減少，進(jìn)一步加重腸內(nèi)容運(yùn)輸、吸收障礙。
回腸是吸收結(jié)合型膽鹽及內(nèi)因子結(jié)合性維生素B12的特定場(chǎng)合，切除后造成的代謝紊亂明顯重于空腸，切除100cm回腸將導(dǎo)致膽鹽吸收減少，未吸收的膽鹽進(jìn)入結(jié)腸，導(dǎo)致膽鹽性腹瀉，膽鹽的腸-肝循環(huán)減少，肝臟通過增加膽鹽合成補(bǔ)償膽鹽的丟失，因此，脂肪吸收不良造成的脂肪瀉可較緩和(脂肪<20g/d);但如更廣泛地切除回腸(>100cm)，將導(dǎo)致嚴(yán)重的膽鹽代謝紊亂，而肝代償性合成膽鹽的能力也是有限的(可增加4～8倍)，造成嚴(yán)重的脂肪瀉(脂肪>20g/d)。切除較短回腸(<50cm)，病人通常能夠吸收內(nèi)因子結(jié)合性維生素B12，不會(huì)產(chǎn)生吸收障礙，當(dāng)切除段回腸>50cm將導(dǎo)致明顯的吸收障礙。此維生素的缺乏將導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血及外周神經(jīng)炎，最終導(dǎo)致亞急性脊髓退行性改變。
臨床實(shí)驗(yàn)顯示小腸、大腸同時(shí)切除將產(chǎn)生比小腸切除更嚴(yán)重的并發(fā)癥。正常情況下，成人攝取消化液近2L/d，產(chǎn)生約7L內(nèi)源性液體(胃胰、膽汁、小腸分泌)，僅不到2%(100～200ml)液體不被回吸收。大腸是吸收水份和電解質(zhì)的重要部位，此外尚吸收一定的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如短鏈脂肪酸。當(dāng)大范圍小腸切除術(shù)并行結(jié)腸部分、大部分切除術(shù)后，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的水、鈉、鉀丟失。
3.保留回盲瓣的情況 當(dāng)部分或全部結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，切除回盲瓣將導(dǎo)致代謝紊亂。切除回盲瓣將導(dǎo)致小腸內(nèi)容物的停留時(shí)間縮短，影響殘余小腸內(nèi)細(xì)菌的繁殖和膽鹽的分解，從而減少了脂肪及脂溶性維生素的吸收，進(jìn)入結(jié)腸的膽鹽增加。由于小腸內(nèi)細(xì)菌增多，維生素B12被部分代謝，進(jìn)一步減少了其吸收。因此，如能保留回盲瓣，即使殘留的小腸段短一些，病人也常能耐受。
4.殘留腸管和其他消化器官的狀態(tài) 小腸切除術(shù)后，殘留腸管的功能對(duì)于病人的生存及健康質(zhì)量至關(guān)重要。例如，病人由于Crohn病、淋巴瘤、放射性腸炎而行小腸切除術(shù)，其本身疾病的功能性損害仍然存在，吸收功能將進(jìn)一步減少，處理起來十分棘手。胰腺的內(nèi)分泌功能在營(yíng)養(yǎng)極度不良的病人中將受到明顯損害;廣泛小腸切除術(shù)后將出現(xiàn)胃高酸分泌狀態(tài)，使小腸腔內(nèi)pH值下降，直接影響胰腺外分泌消化功能。
5.殘留大、小腸適應(yīng)能力
(1)小腸切除術(shù)后結(jié)構(gòu)及功能：小腸部分切除后，剩余腸管形態(tài)及功能方面變化在動(dòng)物中已被廣泛研究，然而類似的報(bào)道在人體鮮見報(bào)道。在大鼠，近端及中段小腸切除后，剩余回腸周徑變大，腸壁變厚，絨毛變高，細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)化的加速，以及細(xì)胞分裂周期的縮短。在回腸切除術(shù)，空腸也發(fā)現(xiàn)有類似現(xiàn)象，但不如上者明顯。在人類，腸切除術(shù)后近端小腸活檢發(fā)現(xiàn)腸黏膜細(xì)胞增生。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明回腸黏膜增生的結(jié)果導(dǎo)致吸收功能的增加(主要是對(duì)葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、膽酸和鈣的吸收)，補(bǔ)償小腸長(zhǎng)度的丟失。吸收功能的增加是隨著單位長(zhǎng)度上皮細(xì)胞量或黏膜重量的增加而增加，而非每個(gè)細(xì)胞吸收功能的加強(qiáng)，甚至有人認(rèn)為此狀態(tài)下，部分細(xì)胞的功能尚處于不成熟階段。
動(dòng)物近端小腸切除術(shù)后，隨黏膜的增生，酶和代謝也發(fā)生相應(yīng)的變化。鈉-鉀泵的特異性活性依賴的三磷酸腺苷，水解酶、腸激酶、DNA酶、嘧啶合成酶活性均顯示增加，相反每個(gè)細(xì)胞的二糖酶活性降低;增生的黏膜內(nèi)經(jīng)磷酸戊糖途徑的葡萄糖代謝增加。人類廣泛腸切除后，研究顯示殘余腸道可逐漸改善對(duì)脂肪、內(nèi)因子和碳水化合物，特別是葡萄糖的吸收。
人類或動(dòng)物小腸切除術(shù)后，有關(guān)結(jié)腸適應(yīng)性改變的研究尚處于初級(jí)階段，已有的資料顯示小腸切除術(shù)或病態(tài)肥胖治療性回結(jié)腸短路術(shù)后，結(jié)腸可增加對(duì)葡萄糖和鈣的吸收。
(2)影響小腸切除術(shù)后適應(yīng)性變化的因素：小腸切除術(shù)后有以下因素可影響小腸的適應(yīng)：①食物營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)及非營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)與殘余腸管的接觸;②膽汁和胰液刺激，腸道激素或其他因子的營(yíng)養(yǎng)作用;③腸外生長(zhǎng)因子、激素、聚胺等的刺激作用;④剩余小腸血流的增加。
現(xiàn)有資料表明剩余腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)小腸的適應(yīng)性變化起重要作用，如沒有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)腸腔的刺激，盡管腸壁會(huì)有增生性變化(在短腸綜合征病人接受TPN病人身上可見到，此機(jī)制目前尚不清楚)，但腸道不會(huì)產(chǎn)生適應(yīng)性改變(增加絨毛高度、陷凹深度、黏膜細(xì)胞DNA量)。同時(shí)，動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明混合性食物較要素飲食更能刺激小腸的適應(yīng)性改變，從而證明營(yíng)養(yǎng)性食物及非營(yíng)養(yǎng)性食物對(duì)小腸適應(yīng)性改變的協(xié)同作用。
小腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是較高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可刺激膽汁和外分泌胰液的分泌，并直接刺激黏膜的增生，當(dāng)膽汁或胰液進(jìn)入回腸時(shí)可明顯刺激黏膜的增生。在刺激黏膜的增生中胰液產(chǎn)生更明顯的作用，胰液同時(shí)也可改變小腸刷狀緣酶的活性。然而，這些因素如何促進(jìn)小腸切除術(shù)后腸黏膜的增生尚不清楚，有人認(rèn)為是腸腔營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過對(duì)小腸的營(yíng)養(yǎng)作用刺激腸道營(yíng)養(yǎng)性激素及其他因子的釋放，也可能是小腸切除去除了腸道抑制性因子，導(dǎo)致對(duì)營(yíng)養(yǎng)因子效應(yīng)的增加。在眾多的腸道營(yíng)養(yǎng)性激素中胃泌素的作用已被大多數(shù)的學(xué)者公認(rèn)，但胃泌素似乎僅對(duì)胃及近段小腸適應(yīng)性改變有作用，而對(duì)遠(yuǎn)段腸道適應(yīng)性改變作用不大。腸高血糖素(enteroglucagon)在刺激腸適應(yīng)性改變中起主導(dǎo)作用，最近的報(bào)道認(rèn)為其前體物質(zhì)似乎發(fā)揮更重要的作用，Drucker研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)物模型服用高血糖類肽(glucagon-like peptide)可明顯刺激腸道絨毛的增生，認(rèn)為其是刺激腸道適應(yīng)性改變的主要激素;在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)中，腸外給予胰酶和膽囊收縮素可以刺激黏膜的增生，這些激素可能是通過刺激膽汁、胰液分泌而產(chǎn)生作用，而非直接作用;同樣，前列腺素、上皮生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)激素釋放因子均可刺激小腸上皮細(xì)胞增生。
與生長(zhǎng)有關(guān)的因子如聚胺、腐胺、精脒、精胺對(duì)小腸切除術(shù)后殘留小腸的適合性改變也越來越引起重視。最初的研究顯示鳥氨酸脫羧酶在聚胺生物合成中起限速酶的作用，對(duì)腸道適應(yīng)性改變起重要作用，現(xiàn)在認(rèn)為與聚胺的水平有關(guān)的其他生物合成酶，如s-腺甙基蛋氨酸脫羧酶可能會(huì)有更重要的作用，有關(guān)聚胺對(duì)小腸切除術(shù)后適應(yīng)性改變的研究尚處于早期階段，得出最終結(jié)論亟待進(jìn)一步研究。
有關(guān)其他的機(jī)制，如剩余腸管神經(jīng)支配或血流變化。也可能在小腸適應(yīng)性變化中起重要作用，均有待進(jìn)一步證實(shí)。
小腸切除后結(jié)腸的功能性適應(yīng)情況了解很少。結(jié)腸可能對(duì)葡萄糖和氨基酸的吸收增加。
從目前研究來看，小腸切除術(shù)后適應(yīng)性改變受多因素影響，一般在術(shù)后幾月至1年內(nèi)完成，這對(duì)于短腸綜合征病人身體健康、營(yíng)養(yǎng)情況以及生存都具有重要的影響。