胃食管反流病

(一)發(fā)病原因
造成食管損害有很多因素，可概括為。
1.食管裂孔疝 在過(guò)去40余年，關(guān)于食管裂孔疝在胃食管反流的病理發(fā)生和病理生理學(xué)方面所起的作用是一個(gè)研究的熱門(mén)話題。
食管裂孔疝增加胃食管反流的危險(xiǎn)可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：
①降低酸清除能力;
②存留的胃十二指腸反流物逆流入食管;
③損害膈腳對(duì)食管胃連接部的括約肌樣作用。流行病學(xué)調(diào)查表明，在中等度和重度GERD病人中，食管裂孔疝的發(fā)病更多，50%～60%的食管裂孔疝病人有內(nèi)鏡所見(jiàn)的食管炎，>90%的內(nèi)鏡所見(jiàn)食管炎病人有食管裂孔疝。食管裂孔疝的大小和LES壓力，以及兩者的關(guān)系是胃食管連接部關(guān)閉能力的決定因素。一個(gè)既有LES壓力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人，在突然升高腹內(nèi)壓力時(shí)，比一僅有LES壓力低下而無(wú)食管裂孔疝的病人，發(fā)生胃食管反流的機(jī)會(huì)多數(shù)倍。研究還證明，食管裂孔疝的尺寸增大，LES壓力更下降。
現(xiàn)代觀念支持這樣的事實(shí)：對(duì)有反流癥狀的病人，食管裂孔疝的大小是決定食管炎程度的主要因素。LES壓力和性別的影響就差一些，但仍是致病因素。24hpH監(jiān)測(cè)異常與食管裂孔疝的大小明顯相關(guān)。
2.肥胖 肥胖和GERD的關(guān)系還不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦無(wú)定論。有關(guān)肥胖與食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH監(jiān)測(cè)等因素之間的關(guān)系有很多研究。例如，Wright(1983)指出體表面積與胃排空無(wú)關(guān)系。Mercer(1985)認(rèn)為肥胖反流者食管胃之間的平均壓力梯度，較之無(wú)反流的瘦人明顯為大;胖人的食管通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了食管黏膜的酸接觸時(shí)間。Mercer(1987)又指出瘦人與胖人LES壓力無(wú)明顯差別。過(guò)于肥胖(超過(guò)體重指數(shù)5%以上)多見(jiàn)于有食管裂孔疝和食管炎的人(Stene Larsen，1988)。Maddox(1989)的研究證明與對(duì)照組相比，胖人的固體食物和液體食物胃排空延遲，食管排空也延遲。Hutson(1993)的研究結(jié)果是兩組胃排空率相似，平均體重下降8.3%也無(wú)改變。Rigaud(1995)的研究是總反流次數(shù)與體重指數(shù)、脂肪攝入和胃排空延遲明顯相關(guān)。肥胖者的胃食管反流并不增多。體重下降10kg，反流的主觀表現(xiàn)和客觀表現(xiàn)均無(wú)改善(Kjellin，1996)。胖人體重減低之后，平均pH無(wú)改變(Mathus-Vliegen，1996)。可見(jiàn)以上的研究結(jié)果莫衷一是。但無(wú)論如何，普遍認(rèn)為在胖人胃食管反流較為常見(jiàn)，不管諸多研究的結(jié)論如何，肥胖是造成胃食管反流的一個(gè)病理生理因素這一觀念，還是被廣泛接受的。顯然，有必要進(jìn)一步對(duì)肥胖和反流之間的關(guān)系進(jìn)行細(xì)致的研究。
3.飲酒 飲酒可抑制食管的酸清除能力，損害食管運(yùn)動(dòng)功能，降低LES壓力。Keshavarzian(1987)的實(shí)驗(yàn)證明，靜脈應(yīng)用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收縮振幅。Hogan等(1972)研究，給予350ml威士忌(含104g酒精)即能損害食管的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)和降低LES壓力。酒精降低清除食管內(nèi)酸的功能，減少腮腺的唾液分泌量，均有加重GERD的作用。酒精能引起正常健康青年志愿者的胃食管反流。其他的證據(jù)也證明飲酒有增加胃食管反流的危險(xiǎn)，均由于酒精降低LES壓力和降低食管的酸清除能力。根據(jù)對(duì)正常志愿者的觀察，文獻(xiàn)主張避免急速飲酒超過(guò)40～45g酒精，可防止胃食管反流。此外，乙醇還不同程度地影響胃酸分泌和血清胃泌素的含量。
4.吸煙 吸煙可致食管酸清除時(shí)間延長(zhǎng)，此為唾液分泌量減少之故。即使無(wú)反流癥狀，吸煙者的酸清除時(shí)間比非吸煙者也延長(zhǎng)50%;吸煙者唾液中的HCO-3含量?jī)H為同等年齡的非吸煙者的60%。吸煙者唾液分泌減少是抗膽堿能作用所致，如同病人應(yīng)用了抗膽堿能藥物而唾液減少一樣。食管壓力測(cè)定顯示，連續(xù)吸煙2支引起LES壓力下降，停止吸煙后2～3min內(nèi)壓力恢復(fù)正常。Stanciu等(1972)用測(cè)壓加pH監(jiān)測(cè)的方法觀察25名有燒心癥狀的長(zhǎng)期吸煙者，吸煙1～4min內(nèi)LES壓力明顯下降，吸煙結(jié)束后3～8min內(nèi)壓力恢復(fù)到原來(lái)水平，pH監(jiān)測(cè)所測(cè)得的反流次數(shù)明顯增多。Pehl等(1997)研究了280名有反流癥狀的人，觀察吸煙和戒煙是否影響其pH監(jiān)測(cè)，結(jié)果證明均無(wú)影響。
目前尚不能十分肯定吸煙能加大胃食管反流的危險(xiǎn)，但文獻(xiàn)從GERD的病理生理機(jī)制方面例證了吸煙能降低LES壓力，咳嗽引起反流的發(fā)生，增多tLESRs，減少唾液分泌，從而延長(zhǎng)了食管酸清除時(shí)間，煙草對(duì)食管上皮具有刺激作用等等。許多研究表明，吸煙增加了反流的并發(fā)癥，如糜爛性食管炎，也產(chǎn)生了嚴(yán)重反流的后果，如Barrett食管和腺癌。
5.藥物 許多藥物影響食管胃的功能，促使反流的發(fā)生，這些藥物的作用不外乎改變LES壓力，影響食管運(yùn)動(dòng)和胃排空。
(1)抗膽堿能藥物：最重要的膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿，直接作用于LES平滑肌，增大其壓力。另外，甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利借釋放乙酰膽堿間接增加LES壓力。乙酰膽堿的拮抗藥阿托品，能降低LES壓力，易致胃食管反流。有實(shí)驗(yàn)證明，在應(yīng)用阿托品降LES壓力時(shí)，引起反流的機(jī)制是tLESRs次數(shù)增多，并抑制了膈腳的張力。但阿托品降LES壓力并不使正常人發(fā)生胃食管反流，是借抑制tLESRs來(lái)減少反流頻率。
(2)茶堿：最常見(jiàn)的影響胃食管反流的黃嘌呤類(lèi)為咖啡因和茶堿，均可降低LES壓力。實(shí)驗(yàn)證明，正常人口服茶堿可降LES壓力14%，并引起反流。茶堿還刺激胃酸分泌，在LES低張力情況下發(fā)生反流。
(3)鈣通道阻斷藥：有結(jié)構(gòu)不同的3類(lèi)藥，地爾硫卓、維拉帕米(異搏定)和硝苯地平(心痛定)。這些藥物一方面能緩解食管運(yùn)動(dòng)障礙引起的疼痛不適，另一方面則導(dǎo)致反流和食管炎的發(fā)生。地爾硫卓能降低賁門(mén)失弛癥病人的LES壓力，對(duì)健康成年人和胡桃鉗食管病人則無(wú)影響。而硝苯地平除對(duì)賁門(mén)失弛癥有作用外，還對(duì)正常人和胡桃鉗食管病人降低LES壓力。
(4)其他藥物：其他作用于LES和易致胃食管反流的藥物有許多研究。Singh(1992)報(bào)告了苯二氮卓類(lèi)藥物的藥理作用，認(rèn)為阿普唑侖(alprazolam)能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起深睡眠，使酸清除功能喪失。其他如安定、咪唑二氮卓(靜脈麻醉藥)、羥基安定(替馬西泮)等藥均抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)慎用于GERD病人。
非類(lèi)固醇抗炎藥對(duì)胃腸道有許多影響，包括胃食管反流。曾有研究證明PGE2抑制LES壓力和降低食管收縮力，而PGF2α則有相反的作用。因此，給予非類(lèi)固醇抗炎藥物，能干擾前列腺素的合成，導(dǎo)致LES壓力升高或降低。
全身麻醉前給藥引起反流或肺誤吸的問(wèn)題值得重視。Hall(1975)用猴和人研究證明嗎啡、杜冷丁、安定均降低LES壓力，增加了反流的可能性。Penagini等(1997)得到的結(jié)論則相反，認(rèn)為嗎啡并不影響LES壓力，在反流病人，還能減少tLESRs的次數(shù)，納洛酮的作用則與嗎啡完全相反。
Gielkens(1998)觀察到靜脈注射氨基酸使LES壓力快速下降;胃內(nèi)注入氨基酸作用相似，但反應(yīng)緩慢而短暫。對(duì)tLESRs的頻率、反流次數(shù)、反流持續(xù)時(shí)間則無(wú)影響。氨基酸影響反流和使LES壓力下降，其機(jī)制可能是L-精氨酸提供的一氧化氮使然。對(duì)此，Horwhat(2000)認(rèn)為GERD的發(fā)生原因很復(fù)雜，恐非一個(gè)簡(jiǎn)單的機(jī)制或一種普通的化學(xué)物質(zhì)就能引起其發(fā)生。
6.妊娠 伴隨妊娠發(fā)生的一系列生理變化中有胃腸道的反應(yīng)，其中最常見(jiàn)者是胃食管反流。48%～79%的孕婦在孕期存在胃食管反流(Nagler，1962;Bassey，1977)。因缺乏大規(guī)模人群調(diào)查，準(zhǔn)確數(shù)字尚不明。在一組607例產(chǎn)前調(diào)查中，可見(jiàn)反流癥狀在孕期逐漸增多：前3個(gè)月為22%，中3個(gè)月為39%，后3個(gè)月為72%。研究者認(rèn)為，孕期與激素有關(guān)的食管遠(yuǎn)端清除功能受損，是發(fā)生反流的主要原因。
Nagler等(1961)曾對(duì)孕期的LES壓力進(jìn)行過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)半數(shù)有反流癥狀的孕婦LES壓力低下，在孕期呈進(jìn)行性下降，并在產(chǎn)后恢復(fù)正常。后來(lái)，Van Theil(1977)亦有同樣的發(fā)現(xiàn)。學(xué)者們對(duì)妊娠期雌激素和孕酮在胃食管反流過(guò)程中起的作用進(jìn)行了研究。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體均觀察到單用雌激素不引起LES壓力下降，而雌激素與孕酮合并應(yīng)用則使LES壓力明顯下降。Filippone(1983)在男性身上也取得同樣結(jié)果，即結(jié)合應(yīng)用兩種激素能降低LES壓力，而單用一種則否。
孕期子宮的機(jī)械壓迫對(duì)反流的發(fā)生似乎不太重要，因?yàn)樘ヮ^下降(入盆)后癥狀并無(wú)改善。但過(guò)去曾認(rèn)為，子宮增大升高了腹內(nèi)壓力，也使胃內(nèi)壓升高和延遲了胃排空。Spence(1967)的研究證實(shí)孕婦的胃內(nèi)壓2倍于男性、兒童和非妊娠婦女，且在分娩后立即下降，認(rèn)為是孕期子宮壓迫所致。但Lind(1968)的研究證明，非妊娠且無(wú)反流癥狀的對(duì)照組和無(wú)反流癥狀的孕婦LES壓力因腹內(nèi)壓升高而升高，只是有反流癥狀的孕婦才出現(xiàn)LES壓力下降。對(duì)此種差別，作者未能進(jìn)行解釋。Varl Thiel(1981)觀察肝硬化和腹水壓力極大的男性病人，利尿前后均無(wú)反流和燒心癥狀，消腹水前LES壓力升高，消腹水后轉(zhuǎn)為正常。這些觀察提示，腹內(nèi)壓極高的情況下，如同孕婦的腹部，只能升高LES壓力，卻并不促進(jìn)胃食管反流的發(fā)生。對(duì)孕婦的胃排空和腸通過(guò)功能也有研究，盡管孕酮松弛平滑肌，但不能證實(shí)孕婦存在胃排空障礙，也不能肯定妊娠期胃腸運(yùn)動(dòng)障礙與胃食管反流的關(guān)系。
目前看來(lái)，孕期的反流還是與孕酮對(duì)LES的作用有關(guān)，而非機(jī)械性壓迫所致。孕酮水平在孕期不斷升高，產(chǎn)后即恢復(fù)正常，反流癥狀便自行緩解。
7.進(jìn)行性全身硬皮病 硬皮病是一原因不明的全身性結(jié)締組織病，特點(diǎn)是皮膚和內(nèi)臟器官有過(guò)多的膠原沉積。據(jù)報(bào)告，90%硬皮病病人的食管下2/3(平滑肌部分)出現(xiàn)蠕動(dòng)減弱或消失，導(dǎo)致胃食管反流，以及酸清除功能降低，使酸在食管內(nèi)的接觸時(shí)間延長(zhǎng)。通過(guò)治療，觀察到用酸抑制劑能緩解硬皮病病人燒心癥狀和治愈其食管黏膜炎癥，但不改善食管運(yùn)動(dòng)和緩解吞咽困難。
Hendel(1986)通過(guò)對(duì)55名硬皮病病人進(jìn)行各種方法評(píng)估，認(rèn)為食管測(cè)壓的方法對(duì)決定有無(wú)病理性反流最不敏感;而pH監(jiān)測(cè)應(yīng)在每一病人使用，因其在發(fā)現(xiàn)病理性反流最為敏感。Stentort(1987)亦有同樣觀察結(jié)果。
但Zamost(1987)的研究則認(rèn)為食管測(cè)壓最敏感，能顯示病人食管無(wú)蠕動(dòng)并有發(fā)生更嚴(yán)重食管炎的危險(xiǎn)。
Murphy(1992)的研究證明，食管遠(yuǎn)端平滑肌蠕動(dòng)功能低下對(duì)估量硬皮病病人酸暴露和食管損傷程度最為重要。他們發(fā)現(xiàn)，硬皮病病人反流次數(shù)很少，但一旦發(fā)生反流，酸暴露時(shí)間卻很長(zhǎng)。作者認(rèn)為酸清除時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)硬皮病的食管炎病理發(fā)生至關(guān)重要，而硬皮病所引起LES壓力低下在反流的發(fā)生上并不重要。唾液分泌減少和酸中和能力下降也是一重要因素。這與非硬皮病病人以LES張力低下和tLESRs為主要發(fā)病機(jī)制不同。
8.Zollinger-Ellison綜合征(Zollinge-Ellison syndrome，ZES) 本病是一嚴(yán)重潰瘍性疾病，有胃酸過(guò)多、高胃泌素血癥。早在60年代后期和70年代早期，對(duì)胃泌素調(diào)節(jié)LES壓力的研究很多，曾認(rèn)為胃泌素具有升高LES壓力的作用，但后來(lái)的研究不能證實(shí)這一點(diǎn)。Mc Callum(1979)的研究表明正常人和ZES病人的LES壓力相似;Snyder等(1977)也證實(shí)與ZES有關(guān)和無(wú)關(guān)的十二指腸潰瘍病人的LES壓力相似。因此，LES壓力和胃泌素之間可能存在的關(guān)系難以確立;在GERD病人此兩者之間的明確關(guān)系也不能證實(shí)。
1981年Richter首先研究了ZES病人存在GERD問(wèn)題，認(rèn)為ZES病人的LES壓力與血清胃泌素水平無(wú)關(guān)。Miller(1990)研究了122例ZES病人，其中45%有食管癥狀(燒心、吞咽困難)，另有報(bào)告ZES病人中61%食管受累，尚難解釋此中病理生理變化。研究表明LES壓力、食管測(cè)壓、空腹血清胃泌素水平、基礎(chǔ)和最大泌酸水平之間均無(wú)聯(lián)系，但反流所致食管受累主要是由于胃泌素過(guò)多似無(wú)疑問(wèn)。胃泌素對(duì)tLESRs的影響也有人研究過(guò)，雖然tLESRs的頻率和時(shí)程不受注射胃泌素影響，但伴以反流的tLESRs卻明顯增多(Straathof，1997)。
9.幽門(mén)螺桿菌 有許多研究觀察了幽門(mén)螺桿菌和胃食管反流之間的關(guān)系。多數(shù)研究顯示此種病原菌與胃食管反流無(wú)關(guān)。
Vicari(1997)的研究認(rèn)為此菌能引起和加重原先存在的GERD。幽門(mén)螺桿菌還能引起賁門(mén)部炎癥，可觸發(fā)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)的tLESRs和發(fā)生胃食管反流;該菌釋放的細(xì)胞毒素可損傷食管黏膜;幽門(mén)螺桿菌所致的胃炎可延遲胃排空，而引起反流。
雖然可能有些反流病人源自胃排空延遲，但許多研究未能證明幽門(mén)螺桿菌對(duì)胃固體和液體食物排空有影響。胃食管反流的并發(fā)癥如Barrett食管和食管腺癌白種人較黑人和亞洲人為多，但在亞洲感染幽門(mén)螺桿菌者十分普遍。如Chang報(bào)告中國(guó)的感染率>80%，而相應(yīng)的食管炎發(fā)生率很低(<5%)。
另有Labenz(1997)的研究認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌可能保護(hù)GERD病人，減少胃食管反流。首先，該菌感染產(chǎn)生大量氨降低了胃的酸度，氨成為中和酸的物質(zhì);第2，該菌特別是CagA+菌株，可導(dǎo)致更嚴(yán)重的胃體炎癥，或萎縮性胃炎，破壞了胃的腺體，最終形成胃的低酸。降低了胃的泌酸(或增加了氨的產(chǎn)生)，可能保護(hù)了反流食管炎，因?yàn)榉戳餍允彻苎滓?jiàn)于幽門(mén)螺桿菌感染者的12.9%，在感染治愈的3年內(nèi)，反流性食管炎發(fā)病反而上升至25.8%。
(二)發(fā)病機(jī)制
為了進(jìn)行消化，消化道各個(gè)部位都有一種或多種酶存在，一定的pH環(huán)境是保證酶活性的基本條件。然而各個(gè)器官的pH環(huán)境并不一致，正常情況下，各器官之間存在活瓣樣機(jī)制，對(duì)這些pH環(huán)境進(jìn)行隔絕。食管與胃的隔絕機(jī)制在食管胃連接部，該部位的LES以及其他機(jī)制把酸度很高的胃(pH1～3)與酸度不高的食管(pH5～6)進(jìn)行了隔絕。同樣的例子見(jiàn)于幽門(mén)隔絕了酸度大的胃和偏堿性十二指腸(pH6)。隔絕不僅是將器官的酸度環(huán)境分割開(kāi)來(lái)，還保證了食物在消化道內(nèi)的“單方向”運(yùn)動(dòng)，因?yàn)槭澄锬媪?即單方向運(yùn)動(dòng)的破壞，或稱(chēng)反流)也造成了pH環(huán)境的紊亂。
生物學(xué)的活瓣機(jī)制不是簡(jiǎn)單的機(jī)械結(jié)構(gòu)，它有十分復(fù)雜的因素(如神經(jīng)、激素以及器官本身組織結(jié)構(gòu)等)在調(diào)節(jié)這些器官的隔絕功能。任何調(diào)節(jié)功能紊亂與障礙，均可導(dǎo)致器官內(nèi)容物逆流。發(fā)生于食管與胃之間的逆流，即胃食管反流。GERD具有以下幾項(xiàng)病理生理變化。
1.抗反流屏障的功能障礙 GERD的主要異常改變是抗胃食管反流屏障不能防止胃內(nèi)容和(或)十二指腸液反流入食管?？狗戳髌琳瞎δ艿拖驴赡苁且韵聨讉€(gè)因素綜合作用所形成。
(1)LES平滑肌功能減弱：LES平滑肌功能減弱是GERD的主要病理生理改變，其發(fā)生原因還不明了。用胃泌素或擬膽堿藥刺激GERD病人的括約肌，對(duì)其壓力影響不明顯，說(shuō)明該括約肌的平滑肌收縮功能降低，而并非是平滑肌出現(xiàn)明顯萎縮，如硬皮病病人的LES平滑肌。食管炎癥是否與此有關(guān)尚難定論，因?yàn)槭彻苎装Y愈合后，LES壓力仍低下，以及內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)率很高等事實(shí)，均不支持炎癥致病的學(xué)說(shuō)。
在壓力轉(zhuǎn)換點(diǎn)所測(cè)得的LES壓力范圍很大，從8～26mmHg(Zaninotto，1988)。LES靜息壓低于6mmHg便被視為病理性低下，但此情況僅見(jiàn)于60%的GERD病人。另有資料統(tǒng)計(jì)，GERD病人發(fā)生反流，僅18%～23%是由LES壓力低下所形成(Dent，1988;Dodds，1982)，說(shuō)明反流的發(fā)生還有LES以外的因素存在。
(2)LES變短：除了壓力值這一因素外，LES變短也能引起賁門(mén)部關(guān)閉不全。根據(jù)對(duì)324例pH監(jiān)測(cè)證實(shí)有異常反流病人的測(cè)量，LES長(zhǎng)度短于2cm即可被視為病理性改變(Zaninotto，1988)，LES在腹部的長(zhǎng)度短于1cm，也被視為括約肌的機(jī)械型缺陷。
括約肌長(zhǎng)度和靜息壓均影響壓力向量容積，該項(xiàng)數(shù)值是括約肌關(guān)閉能力的關(guān)鍵因素，已證明GERD病人LES壓力向量容積明顯低下(Stein，1991)。
(3)控制機(jī)制的改變：LES壓力受神經(jīng)和激素等因素的調(diào)節(jié)。例如，過(guò)度用力時(shí)，LES壓力升高并非是括約肌腹段直?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰惺艿醬祭吹難沽λ?jǐn)n且環(huán)瓷渥饔?，它使LES甚至包括膈腳產(chǎn)生收縮。故此種神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制也調(diào)節(jié)LES的靜息壓。人類(lèi)LES主要靠張力性膽堿能神經(jīng)支配，支配神經(jīng)為迷走神經(jīng)，阿托品能降低括約肌壓力約50%(Dodds，1981;Mittal，1990)。
有幾種激素影響LES靜息壓。胃泌素、胃動(dòng)素能升高LES壓力，而縮膽囊素、胰泌素、舒血管腸肽作用則相反。GERD病人胃動(dòng)素水平明顯為低，并出現(xiàn)胃排空延遲。
但胃動(dòng)素水平低引起GERD，或反流病引起胃動(dòng)素水平低，原因尚不清楚。
降低LES壓力和減慢胃排空的食物、藥物和激素等：
①食物：脂肪、巧克力、高纖維素食品。
②藥物：抗膽堿能藥物、硝酸酯、茶堿、尼古丁(吸煙)、α受體阻斷藥、鈣通道阻斷藥、左多巴、麻醉藥。
③激素/其他：黃體酮、雌激素、縮膽囊素、生長(zhǎng)抑素、β受體激動(dòng)藥、前列腺素E1、E2。
(4)暫時(shí)性LES松弛：暫時(shí)性LES松弛(transient lower esophageal sphincter relaxations，tLESRs)是一自發(fā)的活動(dòng)，每次松弛持續(xù)5～30s。此種松弛并非吞咽運(yùn)動(dòng)引起，亦觀察不到任何食管運(yùn)動(dòng)。其發(fā)生機(jī)制尚不完全明了，可能是胃膨脹引起的神經(jīng)介遞的生理反應(yīng)，因餐后其發(fā)生最為頻繁。胃內(nèi)氣囊擴(kuò)張亦可引起其發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，胃賁門(mén)部的機(jī)械受體對(duì)此種反射反應(yīng)起重要作用。凡胃底、賁門(mén)部的牽張或膨脹均可引起其發(fā)生。迷走神經(jīng)傳入纖維經(jīng)腦干的迷走神經(jīng)孤核、運(yùn)動(dòng)背核，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維到食管壁。電刺激運(yùn)動(dòng)背核即可引起LES松弛。有研究證明，相當(dāng)多的GERD病人(25%～50%)有迷走神經(jīng)病損。
神志、意識(shí)和體位對(duì)其發(fā)生有影響，睡眠和仰臥位使之完全抑制。對(duì)病人和健康人，此種松弛均是反流最重要的發(fā)生機(jī)制。GERD病人70%的反流產(chǎn)生于tLESRs時(shí)，而健康人對(duì)照組90%以上的反流系因此引起(Dent，1980;Mittal，1988)。在病人，約65%的tLESRs繼之以反流，而健康人僅36%(Dodds，1982)。無(wú)論健康人或GERD病人，tLESRs均能引起反流，因此可以推斷反流病人此種松弛的次數(shù)一定很多，但未得到充分證實(shí)。
LES功能低下是造成GERD的首要原因。
2.食管清除功能障礙 食管運(yùn)動(dòng)障礙即引起酸清除功能障礙，此種功能改變和GERD之間的因果關(guān)系還不是很清楚。食管運(yùn)動(dòng)障礙很可能是GERD病人致病的一個(gè)原發(fā)因素，即GERD經(jīng)常是食管運(yùn)動(dòng)障礙而非胃酸分泌過(guò)多的后果。食管運(yùn)動(dòng)功能異常所引起的食管排空障礙(清除功能低下)，是否是GERD的致病原因雖難斷言，但有一點(diǎn)較為肯定的是食管運(yùn)動(dòng)障礙繼續(xù)發(fā)展，必將加重反流的后果。
胃食管反流常與食管運(yùn)動(dòng)障礙并存。其中食管體部的運(yùn)動(dòng)障礙與反流性食管炎的發(fā)生關(guān)系最密切，包括食管通過(guò)緩慢(收縮波傳播緩慢)、食管蠕動(dòng)消失、收縮時(shí)程短，以及蠕動(dòng)振幅降低等異常。食管體部運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致食管清除反流物延遲，使食管黏膜接觸酸、膽汁和胰液時(shí)間延長(zhǎng)，加重了食管黏膜的損害。
Maddern(1985)用計(jì)算吞咽次數(shù)來(lái)評(píng)定食管清除功能，有癥狀的反流病人須吞咽5次才能清除咽下的核素標(biāo)定的試驗(yàn)餐，正常人僅2次即可。Staneiu(1974)觀察到有反流癥狀的病人，食管酸清除時(shí)間延長(zhǎng)，延長(zhǎng)的程度與內(nèi)鏡所見(jiàn)的食管炎程度相關(guān)，也與食管體部壓力測(cè)定所見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙程度相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后食管清除功能改善，這提示酸清除異常是反流的一個(gè)后果，而非原因。Gill(1986)亦報(bào)告病人行胃低折疊術(shù)后，受損的蠕動(dòng)功能能逆轉(zhuǎn)為正常。但Behar(1975)與Eckardt(1988)的研究則未能證實(shí)反流性食管炎治愈后食管蠕動(dòng)功能有何改變。
食管對(duì)反流物的清除功能有2種：
(1)容積清除：反流物進(jìn)入食管后，由吞咽運(yùn)動(dòng)引起的食管原發(fā)蠕動(dòng)將其清除，即推動(dòng)其進(jìn)入胃內(nèi)。這種食管蠕動(dòng)形成的推動(dòng)作用能將絕大部分的反流物清除掉，故稱(chēng)為容積清除(volume clearance)。而重力作用對(duì)反流物的清除無(wú)大影響。研究證明，GERD病人的食管清除功能較正常人明顯降低，所用時(shí)間較正常人延長(zhǎng)2～3倍(DeMeester，1976)，但病人之間亦有明顯差別。有的研究指出約半數(shù)病人食管清除功能尚正常，半數(shù)病人清除功能受到損害。巨大裂孔疝病人食管清除時(shí)間延長(zhǎng)最為明顯。裂孔疝病人反流物易從疝囊中再次反流入食管，使食管清除延遲。
食管原發(fā)蠕動(dòng)是酸清除最主要機(jī)制，Riehter(1987)指出，食管下部有效的酸清除要求蠕動(dòng)波峰值達(dá)到30mmHg以上，而在食管近端，稍弱一些的蠕動(dòng)亦足以起到清除作用。反流性食管炎的食管蠕動(dòng)經(jīng)常存在障礙，且與食管炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。約25%的輕度食管炎癥病人食管蠕動(dòng)能力減弱，而重癥食管炎病人50%有蠕動(dòng)障礙(Kahrilas，1986)。
(2)酸清除：反流物經(jīng)食管原發(fā)蠕動(dòng)清除后，剩余約1ml左右仍使食管腔呈酸性反應(yīng)，這些微量反流物則由吞咽的唾液予以中和，故稱(chēng)為酸清除(acid clearance)。大約7m1唾液可中和0.1N HCl 1ml (Helm，1982)。正常情況下存在一“食管唾液反射(esophago-salivary reflex)”(Sonnenberg，1982)，發(fā)生反流時(shí)，反射性地唾液分泌量增多。在進(jìn)行食管酸灌注時(shí)發(fā)現(xiàn)，年輕健康人通過(guò)此反射使唾液分泌量呈2～3倍地增多(Sonnenberg，1982)，而GERD病人和老年人此反射功能遲鈍，唾液分泌量增多不明顯。睡眠時(shí)唾液分泌量減少。健康人睡眠時(shí)發(fā)生反流，如使之覺(jué)醒，唾液分泌量立即增多，吞咽次數(shù)亦增多，但此機(jī)制在嚴(yán)重反流性食管炎病人似受到損害。
3.胃功能障礙 胃功能障礙是指其排空延遲，常與GERD同時(shí)存在。文獻(xiàn)中關(guān)于GERD與胃排空延遲兩者之間的關(guān)系有不同意見(jiàn)。經(jīng)用食管24hpH監(jiān)測(cè)對(duì)比觀察，Little等(1980)認(rèn)為，有食管炎者較無(wú)食管炎或正常對(duì)照組胃排空明顯延遲。胃排空延遲之所以加重胃食管反流，可能與3個(gè)機(jī)制有關(guān)：①胃排空延遲使胃內(nèi)容增多，進(jìn)而逆流入食管;②胃內(nèi)容增多，胃內(nèi)壓力升高，并超過(guò)了LES的靜息壓力，出現(xiàn)反流;③胃擴(kuò)張使LES縮短，并使其關(guān)閉無(wú)力，形成反流。
不同機(jī)制引起胃內(nèi)容增多，如胃分泌過(guò)多，十二指腸胃反流和胃排空延遲等。胃分泌過(guò)多不一定十分重要，因?yàn)橛械难芯空J(rèn)為GERD病人胃酸分泌水平正常。另有研究表明，餐后胃擴(kuò)張改變了胃底胃壁的張力，導(dǎo)致tLESRs和更頻繁的反流。Cucchiara(1997)與Soykan(1997)分別在兒童和成年人用胃電圖和放射性核素證明GERD病人有胃節(jié)律障礙者多見(jiàn)，并有胃排空延遲。
有的研究認(rèn)為胃排空率在正常對(duì)照組、有反流和無(wú)反流的病人中無(wú)差別，如Shay等(1987)、Schwizer等(1989)和Keshavarzian等(1991)的研究，均有如此結(jié)論。Schwizer。更有這樣的觀點(diǎn)：胃排空延遲同時(shí)有食管炎者，比正常胃排空同時(shí)有食管炎的人還少，這是因?yàn)槲竷?nèi)的食物能起一緩沖胃酸的作用。
過(guò)量的胃食管反流可使食管壁全層遭到破壞，此種廣泛炎癥如累及支配胃的迷走神經(jīng)，可致胃排空異常，胃排空異常加重胃食管反流，形成了惡性循環(huán)。但對(duì)迷走神經(jīng)受損是繼發(fā)于嚴(yán)重食管炎的論點(diǎn)有不同意見(jiàn)，如有人認(rèn)為自主神經(jīng)損害與食管炎程度無(wú)關(guān)，而是一“原發(fā)現(xiàn)象”，它使食管通過(guò)延緩，食管蠕動(dòng)異常和發(fā)生胃食管反流。所以，自主神經(jīng)功能障礙和胃排空延遲之間無(wú)何關(guān)系，內(nèi)鏡的食管炎分級(jí)和胃排空之間也無(wú)關(guān)系。
GERD病人的胃功能障礙還表現(xiàn)為胃分泌過(guò)多，更由于同時(shí)有胃排空延遲和十二指腸胃反流等情況，即可引起胃膨脹。飽餐之后的胃膨脹可引起tLESRs次數(shù)增多，成為胃食管反流的最重要原因。
十二指腸胃反流能促使胃膨脹，已得到證實(shí)。嚴(yán)重反流性食管炎和Barrett食管病人十二指腸胃反流次數(shù)增多。此種反流引起膽汁性胃炎和胃竇部運(yùn)動(dòng)功能障礙，并導(dǎo)致胃輕癱(gastroparesis)，使胃排空延遲，不能有效地清除來(lái)自十二指腸的反流物。
胃泌酸過(guò)多對(duì)GERD來(lái)說(shuō)，可能是一次要原因，因?yàn)?5%的GERD病人胃泌酸在正常水平，但Zollinger-Ellison綜合征伴發(fā)反流性食管炎者卻很多，此種情況下的反流性食管炎可能僅是泌酸量增多而非胃膨脹所致。
4.反流物的成分組成 反流物的組成成分對(duì)食管黏膜的損害有十分重要的影響。GERD病人的反流物含有不同成分，其中酸和胃蛋白酶是損傷食管黏膜的主要成分。
酸具有細(xì)胞毒素作用。作為一種蛋白分解酶，胃蛋白酶的活性與氫離子濃度至為相關(guān)，其最為適宜的pH為1.5～2.5。臨床研究證實(shí)，胃蛋白酶活性最佳的pH時(shí)，臥位酸暴露時(shí)間與食管炎嚴(yán)重程度相關(guān)。Barrett食管和食管狹窄的病人食管內(nèi)胃蛋白酶濃度明顯高于無(wú)這些并發(fā)癥的病人。
十二指腸內(nèi)容物能加重反流性食管炎。已知膽鹽對(duì)食管黏膜有毒性作用，膽酸能增強(qiáng)黏膜對(duì)氫離子的吸收作用。有?；悄懰猁}(taurocholate)存在時(shí)，pH4的情況下氫離子仍有穿透力(Eastwood，1975);pH中性時(shí)，非結(jié)合膽鹽和胰蛋白酶即能引起食管黏膜損害(Salo，1983)。
酸與堿同時(shí)存在，對(duì)食管黏膜損害尤重。在嚴(yán)重食管炎病人中此種混合性反流為數(shù)更多。用鼠實(shí)驗(yàn)證明十二指腸反流引起食管黏膜重量和黏膜DNA濃度均增加，此種效應(yīng)可能與胃的堿化升高血清胃泌素水平有關(guān)。用胃泌素抑制劑可阻斷十二指腸反流引起的食管黏膜增生。