胃惡性淋巴瘤

(一)發(fā)病原因
胃惡性淋巴瘤的病因尚不清楚。有學者認為可能于某些病毒的感染有關;惡性淋巴瘤病人被發(fā)現(xiàn)有細胞免疫功能的低下，故推測可能在某些病毒的感染下，出現(xiàn)細胞免疫功能的紊亂和失調而導致發(fā)病。另外，胃淋巴瘤起源于黏膜下或黏膜固有層的淋巴組織，該處組織不暴露于胃腔，不直接與食物中的致癌物質接觸，因此其發(fā)病原因與胃癌不同，因而更可能與全身性因素引起胃局部淋巴組織的異形增生有關。
近年來胃惡性淋巴瘤與幽門螺桿菌(Hp)感染的關系受到廣泛關注。Parsonnet等發(fā)現(xiàn)胃惡性淋巴瘤，包括胃黏膜相關性淋巴樣組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)患者其HP感染率為85%，而對照組僅為55%。提示Hp感染與胃淋巴瘤的發(fā)生相關。臨床微生物學與組織病理學研究表明胃黏膜MALT的獲得是由于Hp感染后機體免疫反應的結果。Hp的慢性感染狀態(tài)刺激了黏膜內淋巴細胞聚集，由此而引發(fā)的一系列自身免疫反應激活免疫細胞及其活性因子如IL-2等造成了胃黏膜內淋巴濾泡的增生，為胃淋巴瘤的發(fā)生奠定了基礎。MALT的發(fā)生與Hp感染有關，而根除Hp的治療能使MALT消退，引起了人們的關注。Bayerdorffer E等報道對33例同時有原發(fā)性低度惡性MALT淋巴瘤的Hp胃炎病人進行了根治Hp的治療，結果發(fā)現(xiàn)80%以上的病人在根除Hp感染后，腫瘤可完全消失。而進展期腫瘤或向高度惡性移行的腫瘤對治愈Hp感染無反應，進而提示原發(fā)性低度惡性MALT淋巴瘤的發(fā)展可能與Hp慢性感染有關。但單純根除Hp治療對于胃MALT淋巴瘤的遠期療效尚待長期隨訪研究。關于胃酸低下或缺乏與胃淋巴瘤的關系仍不確定。
(二)發(fā)病機制
胃惡性淋巴瘤可發(fā)生于胃的各個部位，多見于胃體和胃竇部、小彎側和后壁。病變通常較大，有時可呈多中心性。開始常局限于黏膜或黏膜下層，可以逐步向兩側擴展至十二指腸或食管，亦可逐漸向深層累及胃壁全層并侵及鄰近的周圍臟器，并常伴胃周淋巴結轉移，因反應性增生可以有明顯的區(qū)域性淋巴結腫大。
1.大體形態(tài)特征 其肉眼所見與胃癌不易區(qū)別。Friedma把原發(fā)性胃淋巴瘤的大體形態(tài)分為下列幾種：
(1)潰瘍型：最為常見，此型有時與潰瘍型胃癌難以區(qū)別，淋巴瘤可以呈多發(fā)潰瘍，但胃癌通常為單個潰瘍。淋巴瘤所致的潰瘍較表淺，直徑數(shù)厘米至十余厘米不等。潰瘍底部不平，可有灰黃色壞死物覆蓋，邊緣凸起且較硬，周圍皺襞增厚變粗，呈放射狀。
(2)浸潤型：與胃硬癌相似。胃壁表現(xiàn)胃局限性或彌漫性的浸潤肥厚，皺襞變粗隆起，胃小區(qū)增大呈顆粒狀。黏膜和黏膜下層極度增厚，成為灰白色，肌層常被浸潤分離，甚至破壞，漿膜下層亦常被累及。
(3)結節(jié)型：胃黏膜內有多數(shù)散在的小結節(jié)，直徑半厘米至數(shù)厘米。其黏膜面通常有淺表或較深的潰瘍產(chǎn)生。結節(jié)間的胃黏膜皺襞常增厚，結節(jié)位于黏膜和黏膜下層，常擴展至漿膜面，呈灰白色，境界不清、變粗，甚至 可形成巨大皺襞。
(4)息肉型：較少見。在胃黏膜下形成局限性腫塊，向胃腔內突起呈息肉狀或蕈狀。有的則呈扁盤狀，病變質地較軟.其黏膜常有潰瘍形成。
(5)混合型：在一個病例標本中，同時有以上2～3種類型的病變形式存在。
2.組織學特征
(1)高分化淋巴細胞型：成熟的淋巴細胞增生，通常不具有惡性細胞的組織學特征。
(2)低分化淋巴細胞型：淋巴細胞顯示不同程度的未成熟性，這種類型大致相當于原先屬于大細胞或淋巴母細胞性的淋巴肉瘤。
(3)混合細胞型：含有淋巴細胞和組織細胞而不以哪一種細胞為主的腫瘤增生，這些腫瘤通常呈結節(jié)狀。
(4)組織細胞型：有組織細胞不同時期的成熟與分化的腫瘤增生。
(5)未分化型：沒有按組織細胞或淋巴細胞系統(tǒng)明顯分化的原始網(wǎng)織細胞的腫瘤增生。
3.病理組織學分類
(1)組織學分類：胃惡性淋巴瘤其細胞組成主要分為3型，即淋巴肉瘤、網(wǎng)織細胞肉瘤與霍奇金病。以淋巴肉瘤為最多見。Gonnors報道74例胃原發(fā)性惡性淋巴瘤，其中淋巴肉瘤41例，網(wǎng)織細胞肉瘤29例，霍奇金病4例。
(2)免疫學分類(lukes and collins)：根據(jù)T細胞和B細胞的免疫學特性，將惡性淋巴瘤分為U細胞型(非B非T細胞、即未定型細胞)、T細胞型、B細胞型、M細胞型(單核細胞、組織細胞)。這種分類有一定的應用價值，可以清楚地識別大部分非霍奇金淋巴瘤屬B細胞型，大多數(shù)低度惡性的非霍奇金淋巴瘤也屬B細胞型;T細胞型多為高度惡性，且具很強的侵犯性，霍奇金病多屬此型;U細胞型則惡性程度更高，對化療不敏感。
4.臨床分期 確定胃惡性淋巴瘤的臨床分期對于選擇治療方案及預測病人的預后有重要意義。為準確地了解病變范圍、腫瘤與周圍組織和器官的關系，須作纖維胃鏡、B超、CT或MRI等檢查，以了解腫瘤對胃、鄰近腹腔臟器及淋巴結等浸潤情況。目前最普遍地采用Ann Ar-bor分期法或其他改良方法(表1)。
在ⅢE和Ⅳ期病變中，要區(qū)分原發(fā)性胃淋巴瘤與繼發(fā)性胃淋巴瘤往往是不可能的，因為急性非霍奇金淋巴瘤病人胃部受侵犯的百分率相當高。