子宮內膜癌

(一)發(fā)病原因
子宮內膜癌的病因不十分清楚。多數(shù)作者認為內膜癌有兩種類型，可能有兩種發(fā)病機制。一類較年輕些，在無孕酮拮抗的雌激素長期作用下，子宮內膜發(fā)生增生性改變，最后導致癌變，但腫瘤分化較好;另一類發(fā)病機制不清楚，可能與基因變異有關，多見于絕經后老年人，體型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內膜，腫瘤惡性度高，分化差，預后不良。
前一類占子宮內膜癌的大多數(shù)，長期的無孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要發(fā)病因素。許多年前，人們就知道，給實驗動物雌激素，觀察到子宮內膜細胞有絲分裂增多，可引起子宮內膜由增生過長到內膜癌的演變，而給予孕激素則可減少內膜細胞的有絲分裂。長期持續(xù)的雌激素刺激 子宮內膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內膜增生癥，也可癌變。體制因素 內膜癌易發(fā)生在肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經的婦女。遺傳因素 約20%內膜癌患者有家族史。目前，對子宮內膜癌的病因仍不十分清楚，根據(jù)臨床資料與流行病學研究結果，子宮內膜癌的發(fā)生機制可分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。
子宮內膜癌多見于以下高危因素：
1.無排卵 如伴有無排卵型或黃體功能不良的功能性子宮出血者，長期月經紊亂，使子宮內膜持續(xù)受雌激素刺激，無孕酮對抗或孕酮不足，子宮內膜缺少周期性改變，而長期處于增生狀態(tài)。
2.不育 不育，尤其是卵巢不排卵引起的不育，患內膜癌的危險性明顯升高。在子宮內膜癌患者中，約15%～20%的患者有不育史。這些患者因不排卵或少排卵，導致孕酮缺乏或不足，使子宮內膜受到雌激素持續(xù)性刺激。妊娠期間胎盤產生雌、孕激素，使子宮內膜發(fā)生相應的妊娠期改變;哺乳期，由于下丘腦和垂體的作用，使卵巢功能暫時處于抑制狀態(tài)，使子宮內膜免于受雌激素刺激。而不孕者，尤其是因無排卵引起的不孕，使子宮內膜長期處于增生狀態(tài)。
3.肥胖 肥胖，尤其是絕經后的肥胖，明顯地增加了子宮內膜癌的危險性。絕經后卵巢功能衰退，而腎上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪組織內經芳香化酶作用轉化為雌酮，脂肪組織越多，轉化能力越強，血漿中雌酮水平也越高。雌酮是絕經后婦女身體中主要的雌激素，子宮內膜是雌激素的靶器官，子宮內膜長期受到無孕激素拮抗的雌酮的影響，可導致內膜由增生到癌變。某些基礎研究也指出，如增加了雄烯二酮到雌酮的轉換，也就增加了內膜由增生到癌變的發(fā)生率。有人統(tǒng)計，按標準體重，超重9～23kg，患內膜癌的危險性增加了3倍，如超重>23kg，則危險性增加10倍。
一般將肥胖-高血壓-糖尿病，稱為子宮內膜癌三聯(lián)征。北京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科于1970～1991年共收治以手術為主要治療的子宮內膜癌患者153例，其中20%伴肥胖，44.4%患高血壓，11.1%患糖尿病。其實，高血壓與糖尿病與子宮內膜癌并無直接關系。肥胖、高血壓和糖尿病可能都是因為下丘腦-垂體-腎上腺功能失調或代謝異常所造成的后果。同時，垂體促性腺功能也可能不正常，造成無排卵，無孕激素分泌，使子宮內膜長期受到雌激素的持續(xù)刺激。有人認為，絕經前的肥胖，尤其從年輕時就肥胖者也是內膜癌的高危因素，因為肥胖者常伴有相對的黃體期孕激素分泌不足，或同時伴有月經不調甚至閉經。
4.晚絕經 據(jù)有關報道，絕經年齡>52歲者子宮內膜癌的危險性是45歲以前絕經者的1.5～2.5倍。晚絕經者后幾年并無排卵，只是延長了雌激素作用時間。
初潮晚(初潮延遲)對子宮內膜癌是個保護作用，尤其對絕經前的婦女。初潮晚可使內膜癌的危險性減少50%。初潮延遲可以減少雌激素對子宮內膜持續(xù)性的刺激作用。
5.多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome) 在40歲以下的內膜癌的患者中，大約19%～25%患有多囊卵巢綜合征。多囊卵巢綜合征的患者卵巢濾泡持續(xù)時間長，但不能成熟而達到排卵，使子宮內膜處于持續(xù)的雌激素刺激之下，缺乏孕酮的調節(jié)和周期性內膜脫落，導致內膜發(fā)生增生改變。多囊卵巢綜合征的患者體內雄激素水平也增高，比一般人約增高3～4倍，而雄激素可轉化為雌酮，導致內膜增生或增殖癥，進而可發(fā)生不典型增生甚至子宮內膜癌?；级嗄衣殉簿C合征的女孩，以后發(fā)生內膜癌的可能性是正常月經同齡女孩的4倍。
6.卵巢腫瘤 產生雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤。約25%的純泡膜細胞瘤并發(fā)子宮內膜癌。
7.外源性雌激素 許多研究指出了應用雌激素替代治療和子宮內膜癌的關系。應用雌激素替代治療者患內膜癌的機會是不用替代治療的3～4倍，危險性大小與雌激素劑量，特別是用藥時間有關。用較高劑量雌激素大于10年者，患內膜癌的機會較不用者提高了10倍。在無孕酮拮抗或孕酮量不足時，雌激素長期替代治療會導致內膜增生，甚至癌變。在長期應用雌激素替代治療的性腺功能不全或Turner綜合征的年輕患者就有內膜癌的報道。近年來，在應用雌激素替代治療時，每個周期均加用至少10天孕激素，則又中和了雌激素長期應用的致癌作用，使其安全性明顯增加。因此，雌激素加孕激素的(結合雌激素)的替代治療，如果孕激素的保護作用足夠的話，即使長期應用也是安全的。但也有人持反對意見，認為即使是結合雌激素，如長期應用，對子宮內膜仍有不良影響。并建議對長期應用替代治療者，應密切追蹤子宮內膜的情況，必要時行內膜活檢。
近年來，作為乳腺癌的輔助治療他莫昔芬的應用已日漸增多。在Fornander等的一篇報道里，對1800名患乳腺癌的瑞典婦女進行了調查，用他莫昔芬長達2年以上者，與無輔助治療或只用化療者相比，子宮內膜癌的發(fā)生率前者是后者的2倍。而應用他莫昔芬長達5年者，內膜癌的發(fā)生率是不用者的5倍。
由于他莫昔芬的微弱雌激素樣作用，在動物實驗中也觀察到了對小鼠刺激子宮內膜增生的作用。
8.子宮內膜不典型增生 Kurman等回顧性分析了170例子宮內膜增生患者的刮宮標本，平均隨訪13.4年，其結果是：1%單純增生發(fā)展為癌，3%復合增生發(fā)展為癌，8%非典型單純增生發(fā)展為癌，29%非典型復合增生發(fā)展為癌，有非典型增生者，如手術切下子宮，有25%同時伴有分化較好的內膜癌。因此，不典型增生具有癌變傾向，屬于癌前病變。
9.其他因素 家族史，有卵巢癌、腸癌或乳腺癌家族史者，患內膜癌的可能性較無家族史者高。經濟條件較好，尤其高脂肪飲食者，也是子宮內膜癌的高危人群。在美國有人作過對照研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜癌在文化水平高，經濟收入高的婦女中的發(fā)病率比文化水平低，經濟收入少者明顯的升高。但也有人認為，可能是前者應用雌激素替代療法較普通，時間也長且肥胖之故。一般說來，子宮內膜癌在經濟發(fā)達國家發(fā)病率高于不發(fā)達國家，在城市的發(fā)病率高于農村。
發(fā)病因素是否與種族不同有關尚無定論。Matthews等在1997年的一篇回顧性分析中指出，子宮內膜癌在白人婦女中發(fā)病率較黑人婦女高。但黑人婦女患內膜癌者，其存活率低，病死率高。子宮內膜的漿液性乳頭狀癌及透明細胞癌在黑人婦女較白人婦女多見，而子宮內膜癌的這兩個亞型常表現(xiàn)為低分化及臨床晚期，因此預后差。其原因尚不明確，已知突變的p53基因的過度表達在黑人婦女明顯高于白人婦女。
飲食習慣，脂肪、碳水化合物及蛋白質攝入過多均可引起肥胖，而增加體育鍛煉，綠色蔬菜和水果有明顯的保護作用。
(二)發(fā)病機制
子宮內膜癌由米勒管上皮發(fā)生而來。腫瘤組織多數(shù)形成類似子宮內膜腺上皮的腺癌結構，但亦可形成米勒管上皮多向分化的其他組織類型的結構。病理組織學上表現(xiàn)出女性生殖道各種不同部位的組織類型的形態(tài)特征，并依此而分型命名。
1.肉眼表現(xiàn) 子宮內膜癌的組織學類型雖然很多，但各種不同組織類型的癌大體表現(xiàn)沒有明顯差別。癌組織在子宮內膜呈局限性生長或彌漫侵犯子宮內膜大部或全部。局限型病變多位于子宮底部和宮角附近，后壁較前壁多見。早期局部內膜表面粗糙，無腫塊形成，此時檢查子宮標本時要特別注意宮角，因病變不明顯，診刮時不易刮到此處。當腫瘤向宮腔內生長時，形成息肉狀或菜花狀腫塊(圖1)。腫瘤向肌層生長浸潤時，形成堅實的腫塊，浸潤深淺不一(圖2，3)，腫瘤與肌層間界限清楚。子宮體積增大或不增大。癌組織灰白色，粗糙質脆或魚肉狀，可伴有灶狀出血，分化好的癌肉眼不見壞死，但分化差的癌較常見壞死。有的腫瘤表面形成堅實平面，有時伴有潰瘍形成。少數(shù)病例癌可沿黏膜表面浸入宮頸管，甚至深達宮頸間質層，也可侵入輸卵管。
2.組織發(fā)生學和組織學類型
(1)組織發(fā)生學：女性生殖道器官和組織是由胚胎時期的米勒管發(fā)育、演變、分化而來，米勒管乃由體腔上皮內陷而形成。因此，米勒管上皮具有分化形成輸卵管、子宮、宮頸及陰道穹隆上皮的多向分化能力。出生后，這些胚胎時期的未分化細胞仍保留在成熟機體的生發(fā)層組織內，具有增生及多向分化潛能。正常生理情況下，生發(fā)層細胞只顯現(xiàn)單向分化，維持該組織細胞的新生與衰亡的替代。病理條件下，如向腫瘤分化時，生發(fā)層未分化細胞可顯示增生、分化不良和多向分化潛能，形成與原該處組織不同類型的米勒管上皮分化的組織。因此在女性生殖道器官或組織發(fā)生癌時，不但可形成與原組織相同類型的癌組織，即子宮內膜樣腺癌，而且可以出現(xiàn)米勒管上皮分化為其他部位組織類型的癌，如漿液性腺癌、透明細胞腺癌、黏液性腺癌、鱗狀細胞癌、混合性癌及未分化癌等。
(2)組織學類型：由于子宮內膜癌保留有米勒管多向分化潛能，因此癌的發(fā)生常出現(xiàn)多種分化的組織成分。各種成分出現(xiàn)幾率很不一致，大多數(shù)癌組織只有一種與子宮內膜腺體相似的腺癌成分，稱子宮內膜樣腺癌，或完全由米勒管向子宮內膜以外的女性生殖道其他部位分化的另一種組織類型的癌細胞構成，以致出現(xiàn)與子宮內膜腺體不同組織類型的癌，如漿液性腺癌、透明細胞腺癌、黏液性腺癌、鱗狀細胞癌等。有時在子宮內膜樣腺癌中可以出現(xiàn)不同比例類型的癌成分。當?shù)诙N類型癌的成分超過10%時，則稱為子宮內膜混合性癌。當癌細胞處于完全未分化階段，沒有向任何組織類型分化的癌時稱為未分化癌?，F(xiàn)列出WHO國際腫瘤組織學分類(第二版，1994)提出的子宮內膜癌的分類如下(scully等，1994)表1。
現(xiàn)分述如下：
①子宮內膜樣腺癌(endometrioid carcinoma)：
A.子宮內膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma)：是最常見的一型，占子宮內膜癌的3/4，子宮內膜腺癌的80%～97%。癌組織分化好時，其組織結構與增生期的宮內膜腺體相似，但細胞及腺體結構均有一定的非典型性。細胞呈柱狀或矮柱狀，核長圓形，染色質較粗較深染，胞漿少，核仁明顯，排列緊密，呈假復層;腺體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，或背靠背，或腺腔共壁，或呈篩狀腺腔結構，向間質浸潤。癌組織分化差時，細胞異型性較大，呈實性條索狀或彌散片狀排列，構成非鱗狀的實性區(qū)(圖4)。
子宮內膜樣腺癌的組織學分級：依上述癌的分化程度分為3級，在各級子宮內膜樣腺癌中，以高分化型最常見，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級癌的發(fā)生率分別為50%、35%和15%。
約1/4癌內可見細長或短的乳頭狀或絨毛腺狀結構，則應根據(jù)癌細胞的形態(tài)特征，與下述漿液性乳頭狀腺癌和透明細胞乳頭狀腺癌鑒別。后兩種癌更具侵襲性，預后更差。
子宮內膜樣腺癌有兩個變異型：
a.分泌型(secretory type)：少見，占宮內膜樣腺癌的1%～2%。此型子宮內膜樣腺癌的組織結構和形態(tài)與分泌早期的宮內膜腺體相似(圖5)，其發(fā)生可能為孕激素刺激的結果。
b.纖毛細胞型(ciliated cell type)：此型子宮內膜樣腺癌的癌細胞大多數(shù)都有纖毛。
B.子宮內膜樣腺癌伴鱗狀分化(endometrioid adeno-carcinoma with squamous differentiation)：依子宮內膜樣腺癌中鱗狀成分的分化程度不同分為：
a.子宮內膜樣腺癌伴鱗狀化生：指癌內的扁平上皮成分是良性者，過去稱子宮內膜腺棘皮癌，但WHO腫瘤國際組織學分類第二版建議不再用此名稱。
b.子宮內膜樣腺癌伴鱗狀分化：指癌內的扁平上皮成分是惡性者，過去稱子宮內膜腺鱗癌(圖6)，WHO第二版分類中也建議不用;若用子宮內膜樣腺癌伴鱗癌分化，也是很明確的。
“透明細胞癌”歸屬于子宮內膜腺癌伴鱗狀分化的亞型(WHO，1994，第二版)。
此型子宮內膜樣腺癌伴鱗狀分化的癌的分級，是根據(jù)腺癌成分的分級標準來確定的，并依此判斷其預后。過去曾有報道，子宮內膜樣腺癌伴鱗狀化生者，預后較單一的宮內膜樣腺癌好。但據(jù)Pekin(2001)報道，子宮內膜樣腺癌240例無論伴鱗狀化生或鱗癌分化，對預后無影響。
②漿液性腺癌(serous adenocarcinoma)：子宮內膜的漿液性腺癌，很少見，不到子宮內膜腺癌的10%。其形態(tài)特征與輸卵管腺癌和卵巢漿液性腺癌十分相似，癌組織常呈復雜的乳頭狀分支，故常稱漿液性乳頭狀腺癌。其乳頭結構突向大小囊腔，乳頭中心為纖維組織和血管組成的軸心，軸心寬窄不一，常有水腫或玻璃樣變;表面被覆細胞層次不等，分化較差的為立方狀或矮柱狀細胞，細胞核常呈高度非典型性，約半數(shù)病例有多核、巨核或畸形核，核分裂多，常見灶性壞死，約1/3的病例有沙粒體形成(圖7)。分化好的癌乳頭分支明顯，可見次級分支或細胞性芽或簇;分化差的癌乳頭融合，或排列成實性片狀。此癌侵襲性強，常浸潤肌層及其中的淋巴管或血管，易轉移到脊柱內，確診時常已廣泛播散。此型癌即使細胞分化好，其侵襲力也強，約有一半病例，在臨床Ⅰ期，手術時已有盆腹腔的播散。
③透明細胞腺癌(clear cell adenocarcinoma)：少見，約占子宮內膜癌的1.5%～5%。此腺癌的形態(tài)特征是由胞漿透明、富含糖原的透明細胞和鞋釘樣細胞構成;透明細胞經組織化學PAS-酶消化后仍陽性，電鏡觀察細胞質內有大量糖原聚積(圖8)，證明癌細胞之所以透明，系因含大量糖原所致;鞋釘細胞的特征是細胞基底部細長，頂端膨大，內含1～2個大而深染的核，突起于上皮層表面，或突向腺腔(圖9)。癌細胞的排列結構，可呈實性片狀、管囊狀、乳頭狀，或這些結構的混合。
透明細胞腺癌也常有早期播散的傾向。
當透明細胞腺癌呈乳頭狀結構時，應注意與漿液性乳頭狀腺癌區(qū)別，其要點在于上面所述癌細胞的形態(tài)特征。
透明細胞腺癌也可發(fā)生在陰道、宮頸和卵巢。發(fā)生在陰道或宮頸者，常與其母使用己烯雌酚(diethylstilbestrol)有關，但發(fā)生在子宮者未見其有相關性。
若宮頸和宮體同時均有透明細胞腺癌，很難判斷何處為原發(fā)癌。
④黏液性腺癌(mucinous adenocarcinoma)：此腺癌細胞為高柱狀或杯狀，胞漿富含黏液，核位于基底部;細胞單層或復層構成大小、形狀不一的彎曲腺體，有的癌細胞向腔內生長，形成折疊突起的乳頭樣結構，有的腺腔擴張呈囊狀，癌細胞向間質浸潤。組織化學用阿爾辛蘭、黏液卡紅及PAS-酶消化，可見癌細胞胞漿和腺腔內黏液物質均呈陽性反應。
此型腺癌的形態(tài)特征與宮頸黏液腺癌和卵巢黏液腺癌十分相似，故在診斷子宮內膜原發(fā)的黏液性腺癌之前，必須排除由宮頸管黏膜或卵巢的黏液性腺癌擴散到子宮內膜的可能性。要排除宮頸是否為原發(fā)部位，主要靠分段刮宮診斷。也要與子宮內膜腺體的黏液化生相區(qū)別，化生是良性病變，而黏液性腺癌的細胞有非典型性，細胞復層化，并向間質浸潤。
“黏液表皮樣癌”屬子宮內膜黏液性腺癌的變異型(WHO，1994，第二版)。黏液性腺癌常屬高分化癌，其預后較漿液性腺癌和透明細胞腺癌好。
⑤鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)：此癌由不同分化程度的鱗狀細胞組成。原發(fā)于子宮內膜的鱗狀細胞癌罕見。腫瘤多發(fā)生在子宮內膜的柱狀上皮發(fā)生扁平上皮化生的基礎上。多見于老年婦女，因絕經后萎縮的子宮內膜常發(fā)生老年性子宮內膜炎，或因老年婦女宮頸阻塞，子宮腔積膿及慢性發(fā)炎伴扁平上皮化生。少數(shù)嚴重的病例整個子宮內膜被扁平上皮替代，即所謂的子宮魚鱗癬。
在診斷子宮內膜鱗狀細胞癌時，必須具備以下兩點：
A.癌內沒有腺癌成分，否則為子宮內膜腺癌伴鱗癌分化。
B.子宮內膜鱗狀細胞癌不是轉移性癌;即宮頸內沒有鱗狀細胞癌存在，或即使宮頸有鱗狀細胞癌，也必須與子宮內膜的鱗狀細胞癌沒有任何相連關系，與宮頸扁平上皮也無關連。
鱗狀細胞癌的亞型中有“疣狀癌”(WHO，1994，第二版)。
⑥混合性癌(mixed carcinoma)：子宮內膜癌中有兩種或更多上述組織類型的癌同時存在，并且其中一種癌至少要占全腫瘤的10%時，稱為子宮內膜混合性癌。分類和分級則根據(jù)占優(yōu)勢的成分而定，次要成分的類型、分級及所占比例均應在病理診斷中注明。
前面所列的子宮內膜腺樣癌伴鱗狀分化的癌，曾稱為腺鱗癌(或鱗腺癌)，不屬混合性癌(WHO，1994，第二版)。
混合性癌的確診應根據(jù)子宮切除標本的檢查作出，但若是活檢小標本，只要出現(xiàn)第二種類型的癌，無論數(shù)量的多寡也足夠做出混合性癌的診斷(WHO，1994，第二版)。
⑦未分化癌(undifferentiated carcinoma)：此癌十分少見。其特點是不具備或只有輕度分化成上述的任何一種細胞類型或結構的癌。此癌幾乎全由實性結構組成，癌細胞的非典型性顯著，核分裂數(shù)多，惡性程度高。未分化癌包括小細胞、大細胞、巨細胞及梭形細胞型，它們也可以不同比例混合存在。
小細胞型未分化癌：含有嗜銀細胞。電鏡下見癌細胞呈腺上皮分化。診斷小細胞未分化癌應除外：A.神經內分泌癌：其組織化學染色黏液陰性;免疫組化軸突素(Syn)、嗜鉻顆粒蛋白(CgA)及神經特異性烯醇化酶(NSE)均呈陽性;電鏡下細胞內有神經內分泌顆粒。B.上述的各型子宮內膜腺癌內可有數(shù)量不等的嗜銀細胞，仍應診斷為原來類型的子宮內膜癌，但應將其中所含嗜銀細胞的數(shù)量加以說明，而不能用“嗜銀細胞癌”一詞(WHO，1994，第二版)。小細胞未分化癌侵襲性強。
大細胞、巨細胞及梭形細胞型的未分化癌：黏液染色陽性;電鏡下見癌細胞呈腺上皮分化。應除外以下腫瘤：A.子宮絨毛膜上皮癌，免疫組化絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性。B.鱗狀細胞癌的低分化型或變異型，也可出現(xiàn)類似的大細胞或梭形細胞，但電鏡下可見張力原纖維或橋粒。C.低分化肉瘤：免疫組化波形蛋白(Vim)陽性;若懷疑平滑肌肉瘤，免疫組化，結蛋白(Des)、肌動蛋白(Actin)等陽性。
此外，根據(jù)觀察，不少學者提出或贊成依據(jù)各類型癌的病因、病理和臨床生物學行為不同，而將子宮內膜癌分為兩型，即Ⅰ型和Ⅱ型(sivridis等，2001)，現(xiàn)列表2比較如下。
除上述WHO(1994)提出的子宮內膜癌的7種類型外，近年在一些醫(yī)學文獻上報道一些極為罕見的子宮內膜腫瘤類型，如：A.肝樣腺癌：以往文獻報道2例，治療無效，2001年又報道1例，甲胎蛋白(AFP)陽性，經手術加化療(cytoxan、adriamycin及cisplatium方案)有效，8年無復發(fā)(Adams等，2001);B.子宮內膜的卵黃囊瘤：報道1例，治療后有復發(fā)(Talerman，2002);C.子宮內膜癌伴滋養(yǎng)葉細胞分化，HCG陽性;D.嗜酸性細胞癌(oxyphilic cell carcinoma)，癌細胞大而嗜酸性，為構成癌的主要或惟一成分;E.性索樣分化的癌(sertoliform differentiation);F.移行細胞癌等。
4.子宮內膜癌的癌前病變和原位癌 子宮內膜的非典型增生是癌前病變，已被廣泛接受。據(jù)文獻報道，不同類型的子宮內膜增生其癌變率差異較大，單純性增生的癌變率為1%～10%、復雜性增生為3%～22%、非典型增生為29%～57%。所報道的癌變間隔時間差異較大(1～26年不等)，但總的傾向是單純性子宮內膜增生的癌變間隔時間較非典型增生的長，前者約長于6年，后者約短于5年。
子宮內膜原位癌：對原位癌的確切定義，尚無統(tǒng)一的認識。但原位癌的腺上皮細胞具有明顯的異型性，而無浸潤，這兩點的認識是統(tǒng)一的。對無浸潤的部位有兩種理解：一是未浸潤到子宮內膜的間質，即癌變的腺上皮細胞未突破基底膜。這種情況與重度非典型增生極難區(qū)別，就像宮頸的CINⅢ一樣，將重度(Ⅲ級)非典型增生和原位癌放在一起稱EINⅢ(intra-endometrial neoplasiaⅢ)。另一種理解是已癌變的腺上皮細胞已侵入子宮內膜的間質，但未侵入肌層。這種情況，可能稱之為子宮黏膜內癌，更切合實際，表明癌變的腺上皮細胞已侵出基底膜到子宮內膜間質內，而未侵到肌層。一般都認為早期的子宮內膜間質的浸潤不易識別，以下病變有所幫助：
①浸潤到間質內的癌細胞引起間質纖維細胞增生反應，進而膠原化(desomplasia);
②浸潤處常有炎細胞或泡沫細胞反應。免疫組化的應用也有幫助：
①纖維連結蛋白(fibronectin)、Ⅳ型膠原和組織化學網織纖維等染色可見腺體基底膜缺失，表明有浸潤發(fā)生。
②細胞間連接(MRPl/CD9)和細胞與基底膜間連接(integrin)的表達，在癌內低于非典型增生。
③細胞外基質糖蛋白(tenasin)和胞質與胞膜骨架連接酶(egrin)的表達，在癌內高于非典型增生。
4.子宮內膜癌的轉移 多數(shù)子宮內膜癌生長緩慢，局限于內膜或宮腔內時間較長，部分特殊病理類型(漿液性乳頭狀腺癌，鱗腺癌)和低分化癌可發(fā)展很快，短期內出現(xiàn)轉移，主要轉移途徑為直接蔓延、淋巴轉移，晚期可有血行轉移。
(1)直接蔓延：癌灶初期沿子宮內膜蔓延生長，向上可沿子宮角延至輸卵管，向下可累及宮頸管及陰道。若癌瘤向肌壁浸潤，可穿透子宮肌壁，累及子宮漿肌層，廣泛種植于盆腹膜，直腸子宮陷凹及大網膜。
(2)淋巴轉移：為子宮內膜癌主要轉移途徑。當癌腫累及宮頸、深肌層或分化不良時易早期發(fā)生淋巴轉移。轉移途徑與癌腫生長部位有關，宮底部癌灶常沿闊韌帶上部淋巴管網，經骨盆漏斗韌帶轉移至卵巢，向上至腹主動脈旁淋巴結。子宮角或前壁上部病灶沿圓韌帶淋巴管轉移至腹股溝淋巴結。子宮下段或已累及子宮頸癌灶，其淋巴轉移途徑與宮頸癌相同，可累及宮旁、閉孔、髂內外及髂總淋巴結。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶轉移至直腸淋巴結。約10%內膜癌經淋巴管逆行引流累及陰道前壁(圖10)。
(3)血行轉移：晚期患者經血行轉移至全身各器官，常見部位為肺、肝、骨等。