由于對此病報道的文獻較少，大部分臨床醫(yī)生對夏科氏足綜合征的認識不足，使得疾病在發(fā)病初期不能夠及時診斷，進一步發(fā)展即引起了嚴重的并發(fā)癥，包括二次潰瘍、骨髓炎以及截肢等。

　　來自英國諾丁漢大學的Jeffcoate博士綜述了夏科氏足綜合征的最新研究進展，于近期發(fā)表在DiabeticMedicine雜志上。

　　夏科氏足綜合征又稱神經(jīng)性骨關節(jié)病，其特點是活躍期炎癥反應后緊隨不同程度跟骨結構永久性破壞。盡管該名稱沒有提到軟組織病變，實際上軟組織炎癥反應是夏科氏足綜合征急性期的普遍臨床特點，也是診斷要點之一。在糖尿病患者年發(fā)病率約為0.1%，如果在發(fā)病前3個月得到診療預后較好。

　　1.組織與病理生理學

　　目前沒有關于夏科氏足綜合征組織學改變的研究。發(fā)病過程為各種因素引起炎癥反應后最終激活RANKL-NFκB信號途徑，繼發(fā)神經(jīng)病變。破骨細胞的激活是損傷、清除骨碎片的正常應答之一。盡管過程非常短暫。如果病人痛覺下降并且堅持用發(fā)炎的患肢走路，將會引起無法控制的炎癥以及持續(xù)進展的骨質(zhì)溶解，最終導致骨折或者關節(jié)脫位。

　　關節(jié)脫位的發(fā)生可能與韌帶和關節(jié)囊插入骨組織導致骨組織強度下降有關，也可能與神經(jīng)源性多肽（比如降鈣素基因相關多肽）下降引起原本由許多神經(jīng)支配的關節(jié)囊彈性下降有關。

　　2.易患因素

　　糖尿病患者感覺神經(jīng)病變導致的痛覺障礙主要表現(xiàn)為：銳痛感覺喪失而深部痛覺完整。保護性感覺的不同程度喪失使病人患肢繼續(xù)承受重量繼而發(fā)生損傷。運動神經(jīng)病變引起足部伸肌、屈肌作用不平衡，導致足部姿勢的改變、增加足部異常受力也會使受損發(fā)生幾率增大。

　　由于動脈壁硬化引起包括血管舒縮障礙在內(nèi)的肢體遠端血流異常，在夏科氏足綜合征發(fā)病初期也起著重要作用。有證據(jù)表明動脈搏動異常將會影響骨結構。

　　降鈣素基因多肽、P物質(zhì)以及一氧化氮（抑制成骨細胞凋亡、保持骨強度）釋放減少與夏科氏足綜合征的關系已經(jīng)引起越來越多的關注。可能的機制是（1）降低發(fā)病前骨強度（2）在活躍期增強RANKL的表達并激活破骨細胞（3）影響微小骨折的愈合。

　　神經(jīng)病變是夏科氏足綜合征發(fā)病的先決條件，而神經(jīng)病變的出現(xiàn)往往與高血糖的病程有關。很明顯的是1型糖尿病患者的平均年齡要小于2型糖尿病。胰島細胞多肽，比如胰高血糖素、胰淀粉樣多肽的減少可能與1型糖尿病患者骨結構的完整性的破壞有關。但現(xiàn)在仍無證據(jù)表明1型、2型糖尿病患者夏科氏足綜合征在流行病學以及臨床表現(xiàn)有和異同。

　　盡管低血糖可增加骨折發(fā)生風險，但低血糖與夏科氏足綜合征的發(fā)病、進展以及治療的關系仍不明確。

　　從生物力學角度認為肥胖會增加夏科氏足綜合征的發(fā)病風險，但關于BMI與夏科氏足綜合征的關系還不明確。另有研究發(fā)現(xiàn)，夏科氏足更易發(fā)生在控制較差的1型糖尿病女性患者或進食障礙患者。

　　糖尿病患者，由于代謝紊亂脂質(zhì)氧化、自由基等作用引起RANKL/NFκB信號通路激活標志物OPG的升高。長期慢性血糖升高使膠原蛋白糖化，進一步引起肌腱和結締組織縮短。在此基礎上，站立以及運動時由于受力不均會加重對運動神經(jīng)的損傷。

　　在CDUK研究中發(fā)現(xiàn)35%夏科氏足綜合征患者約35%患者發(fā)病之前有足部潰瘍，足部潰瘍引起的炎癥反應可引起骨質(zhì)溶解，是引起夏科氏足綜合癥的另一個重要因素。由于腎病以及神經(jīng)病變均是糖尿病大血管并發(fā)癥引起，夏科氏綜合征亦與腎病有關。另由于維生素D強化減少、甲狀旁腺功能減退引起腎衰竭可引起骨強度變化，也成為該病病因之一。

　　腎臟-胰腺雙移植的1型糖尿病患者由于接受免疫抑制治療，也是夏科氏足綜合征的高危人群之一。另有研究發(fā)現(xiàn)，部分夏科氏足綜合征患者骨保護素基因突變，這可能是其遺傳學基礎。

　　除了糖尿病病人外，三期梅毒、麻風、乙醇濫用、脊髓空洞癥等患者均可引起夏科氏足綜合征，但糖尿病仍然是最常見的發(fā)病原因。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　微小創(chuàng)傷、足部潰瘍、手術以及骨髓炎均可引起夏科氏足綜合癥的臨床表現(xiàn)。夏科氏足綜合征的夏科氏足綜合征可僅表現(xiàn)為炎癥反應，合并或者不合并骨結構受損。由于受力不均科導致暴露的皮膚產(chǎn)生潰瘍、并繼發(fā)感染。中后部足部骨骼以及關節(jié)最容易受損，包括骨折、內(nèi)側楔骨錯位、第二至第五跖跗關節(jié)的橫向錯位、距舟關節(jié)脫位等。

　　4.診斷

　　夏科氏足診斷的最大障礙即為臨床醫(yī)生很難想到此病發(fā)生的可能。

　　一旦懷疑本病，臨床醫(yī)生應立即行X線檢查。在臨床表現(xiàn)加上骨折或者關節(jié)脫位的基礎上，醫(yī)生就可以診斷、治療。如果X線檢查未見明顯異常，應盡快行MRI檢查以觀察軟組織炎癥以及骨髓脂肪病變。如果MRI檢查正常，則可以排除診斷。無明顯移位的骨折CT檢查比MRI檢查更有意義。

　　夏科氏足綜合征急性期的MRI檢查與骨髓炎非常相似，這需要有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生仔細進行確診。標記的中性粒細胞掃描可以區(qū)分感染與夏科氏足綜合征，但由于價格昂貴而不能廣泛應用。PET/CT的應用也因此收到限制。血清炎癥轉(zhuǎn)化因子在骨髓炎以及夏科氏足綜合征患者均可升高，因此診斷價值不大。骨組織活檢以為微生物等檢查可以確診，但急性骨髓炎本身也會引起夏科氏足綜合征的同樣改變。

　　夏科氏足綜合征有三種分型，分別是：依據(jù)病程的Eichenholtz分型、根據(jù)受損關節(jié)的Sanders-Frykberg分型以及Chantelau-Grutzner分型。

　　5.治療

　　非手術治療：減壓

　　減壓的目的有兩個：（1）阻斷炎癥反應介導的足部損傷（2）保護易受損的骨骼以及關節(jié)。

　　減壓療程應持續(xù)到緩解期或者到可以穿鞋子。CDUK研究建議應持續(xù)9-12個月。而來自丹麥、北美等研究建議時間應小于6個月。而大部分學者亦更傾向于后者。而研究的差異主要來源于緩解期定義的不同。那么，到底什么是緩解期呢？

　　關于什么時候即進入緩解期并無明確定義。評價指標之一就是足部溫差小于2℃。動態(tài)MRI檢查可以用來預測進入恢復期的時間，但由于價格昂貴限制了其廣泛使用。另外，活躍期夏科氏足綜合征的MRI變化主要與骨髓脂肪、炎癥組織相互替代。其他的影像學檢查更有意義，比如已經(jīng)提到的PER/CT，X線平片檢查可以用來評價足部骨骼的損傷情況。

　　一般認為一旦進入緩解期，同側病變復發(fā)的幾率很小。但也有一些報道患側疾病復發(fā)率相對較高?？赡艿脑蚴峭Ｖ箿p壓治療后疾病并未完全進入緩解期。

　　延長減壓時間并不是沒有并發(fā)癥發(fā)生的可能，包括雙側足的擦傷、骨量減少、二次血栓形成等。

　　其他非手術治療措施

　　CDUK以及另一項研究發(fā)現(xiàn)二磷酸鹽類對疾病轉(zhuǎn)歸無益處甚至會延長疾病病程。關于降鈣素治療的臨床數(shù)據(jù)研究已經(jīng)發(fā)表，但該藥物已經(jīng)在市場被收回。糖皮質(zhì)激素以及非甾體類消炎藥可以阻斷RANKL/OPG信號通路，但對本病的效果還需進一步研究。而且使用非甾體類消炎藥會增加腎功能損害的危險。重組甲狀旁腺激素的隨機臨床實驗已經(jīng)在進行中，到目前為止，研究結論還未揭曉。

　　活躍期手術治療

　　活躍期手術治療可延長愈合時間或者引發(fā)二次感染?；颊呤欠襁M行手術治療還有待于進一步研究。目前流行的德國-奧地利共識一致認為：（1）足部畸形但是可以承受身體重量不適于手術（2）對于關節(jié)脫位或穩(wěn)定性較差者可以考慮手術治療

　　ADA的共識則更為慎重：關節(jié)骨折或者脫位應行手術治療、急性神經(jīng)病變性骨折的初期治療應與其他類型骨折治療方法相同。如果關節(jié)脫位不能重建，應盡早考慮截肢。

　　非活躍期手術治療

　　一旦進入緩解期，為盡快回復站立行走功能、減少二次潰瘍的發(fā)生，應盡快實行包括關節(jié)固定融合術等重建手術。

　　并發(fā)生的治療

　　除了存在截肢的風險之外，夏科氏足綜合征最大的風險就是活躍期病程較長影響生活質(zhì)量，會增加焦慮以及抑郁的發(fā)生風險。

　　長期治療措施

　　雙側足部病變發(fā)生風險約為20-25%。另外約10-15%夏科氏足病人會出現(xiàn)對側病變。夏科氏足綜合征患者應進行長期的特殊監(jiān)護，包括定期足病學知識學習、以及如何最大可能的減少潰瘍的發(fā)生。經(jīng)過隨訪8年，夏科氏足綜合征總死亡率約為29%。另一項對117例患者進行隨訪5年，總死亡率約為40%,平均減少壽命為14年。而夏科氏足引起大血管病變是死亡的主要原因。

　　6.預防

　　目前對于如何預防夏科氏足綜合征仍無較好意見。對于高?；颊?，一旦出現(xiàn)類似夏科氏足綜合征癥狀，應立即考慮到本病的可能性并盡早診斷治療。