由于乙型肝炎和丙型肝炎的傳播途徑相似，臨床上?？梢姷揭倚透窝着c丙型肝炎共感染的病例。本文主要論述乙型肝炎與丙型肝炎共感染的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。

　　乙型肝炎與丙型肝炎是經(jīng)血傳播的傳染病，在全球廣泛流行，是導(dǎo)致慢性肝炎的主要病因。全球有20億人口曾經(jīng)感染過乙型肝炎病毒(HepatitisB，HBV)，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。估計(jì)全球有1.3～1.85億人感染了丙型肝炎病毒(HepatitisC，HCV)，每年大約有70萬人死于丙型肝炎及其并發(fā)癥[1-3]。

　　HBV/HCV共感染的流行病學(xué)

　　一般來說，抗HCV陽性者中大約2%～10%被發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。但一些文獻(xiàn)報(bào)道的HCV感染者中，HBV的流行率為5%～20%[4]。在慢性HBV感染者中，有9%～30%的患者合并HCV感染[5]。

　　健康人群中，HBV/HCV共感染率較低。美國的一項(xiàng)有關(guān)退伍軍人中丙型肝炎的研究顯示，102971例HCV感染者中有1431例(1.4%)為HBV/HCV共感染[6]。我國一項(xiàng)大學(xué)生體檢的研究顯示，2075例慢性HBV感染者中0.48%抗HCV陽性，為HBV/HCV共感染[7]。東歐一項(xiàng)2211例健康人篩查的研究中，HBV/HCV共感染率為0.68%。但在靜脈吸毒、血液透析、HIV感染等高危人群中，HBV/HCV共感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。我國新疆一項(xiàng)206例靜脈吸毒才的研究顯示，HBV/HCV共感染者占24.75%[8]。深圳的一項(xiàng)772例吸毒人員的調(diào)查顯示，HBV/HCV共感染者占29.6%[9]。亞洲HIV感染者治療觀察數(shù)據(jù)庫中，HIV感染者中有10%的患者同時(shí)存在HBV/HCV共感染[10]。我國中國和緬甸邊境的721例靜脈注射毒品者中，有158例HIV/HBV/HCV共感染，占21.9%[11]。

　　HBV與HCV的相互作用及隱匿性感染

　　當(dāng)一種病毒復(fù)制活躍時(shí)，有可能抑制了另一種病毒的復(fù)制，造成病毒檢測時(shí)的“假陰性”，呈現(xiàn)“隱匿”狀態(tài)。在HBV/HCV共感染時(shí)，也可以見到HBV或HCV感染呈現(xiàn)“隱匿”狀態(tài)。因此，HBV/HCV共感染的發(fā)生率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)。

　　在一般情況下，HCV往往是慢性肝炎活動(dòng)的主要驅(qū)動(dòng)因子，可抑制HBV的復(fù)制，因而使HBV感染處于非活動(dòng)或隱匿狀態(tài)，HBsAg或/和HBVDNA檢測不到。

　　在不同的研究中，HCV感染者中隱匿性HBV感染率有較大的差異。意大利的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，200例乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性的慢性丙型肝炎患者中，有66例(33%)患者的血液內(nèi)檢測出乙肝病毒的基因，證實(shí)是HBV和HCV共感染，HBV呈隱匿狀態(tài)，HBsAg呈現(xiàn)“假陰性”狀態(tài)[12]。在希臘的一項(xiàng)研究中，187例HBsAg陰性的HCV感染者中26.2%血清HBVDNA陽性[13]。黎巴嫩的研究顯示，98例HBsAg陰性的HCV感染者的血液中HBVDNA陽性率為16.3%[14]。巴西的一項(xiàng)研究顯示，在106例HBsAg陰性、抗HBc陽性的慢性丙型肝炎患者中，15例(14%)患者的血液中檢測出HBVDNA[15，16]。在我國臺(tái)灣，210例HBsAg陰性的HCV感染者中有14.8%的患者血清HBVDNA為陽性。埃及一項(xiàng)對HCV感染和透析患者隱匿性HBV感染的調(diào)查顯示，50例HCV感染者中4例(8%)被診斷為隱匿性HBV感染[17]；而另一項(xiàng)對HBsAg陰性的供血者研究發(fā)現(xiàn)，抗HCV陽性者中隱匿性HBV的感染率為3.15%[18]。不同的研究方法可能影響隱匿性HBV感染的診斷。韓國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在174例慢性HCV感染者中，32例(18.4%)患者血液中檢測到HBVDNA[19]。但在韓國的另一項(xiàng)研究中，研究者從32例HBsAg陰性/抗HCV陽性患者的肝組織內(nèi)檢測HBVDNA，發(fā)現(xiàn)9例(28.1%)患者為陽性[20]。我國相關(guān)研究較少。在山東的一項(xiàng)研究中，62例HBsAg陰性、抗HBc陽性的慢性丙型肝炎患者中16例(25.81%)血清HBVDNA陽性，診斷為隱匿性HBV感染[21]。河南有一項(xiàng)HIV和HCV共感染的研究，137例患者中有42例(30.66%)被診斷為隱匿性HBV感染[22]。

　　有時(shí)，HBV也會(huì)抑制HCV的復(fù)制，出現(xiàn)HCV檢測的“假陰性”結(jié)果，但相關(guān)研究較少。Castillo等[23]在52例抗HCV陰性/HCVRNA陰性的慢性HBV感染者的肝組織中檢測HCVRNA，結(jié)果有21例(40%)肝組織標(biāo)本中HCVRNA陽性，定義為隱匿性HCV感染。在印度，102例HBV感染的透析患者中，30例被診斷為HCV共感染，但只有3例抗HCV陽性，27例(90%)經(jīng)HCVRNA檢測陽性確診為HCV感染，被認(rèn)為是隱匿性HCV感染[24]。

　　HBV/HCV共感染的對疾病的影響

　　顯性的HBV/HCV共感染對肝臟的影響是肯定的。慢性HBV感染者的急性HCV感染或慢性HCV感染者的急性HBV感染，均中導(dǎo)致肝病加重的重要因素之一[25，26]。我國臺(tái)灣的研究顯示，慢性HBV感染者的急性HCV感染可導(dǎo)致34%的患者肝功能失代償，11%的患者發(fā)生肝衰竭，10%的患者死亡；10年后，累積48%的患者肝硬化，14%的患者發(fā)生肝癌[25]。意大利的研究顯示，抗HCV陽性患者急性HBV感染后28%的患者發(fā)生了嚴(yán)重的急性肝病(并發(fā)肝性腦病或腹水)，明顯高于抗HCV陰性者(0%)。但在HBV急性感染期間，部分慢性HCV感染者抗HCV陰轉(zhuǎn)或HCVRNA被抑制[27]。慢性HBV/HCV共感染的患者肝硬化或肝癌的發(fā)生率增加。Kruse等對美國退伍軍人事物部1997年-2005年登記的99548例丙型肝炎者進(jìn)行了一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究，其中1370例為HBV/HCV共感染的患者。研究發(fā)現(xiàn)，HBV/HCV共感染的患者更容易進(jìn)展為肝硬化、肝癌或因肝病死亡，尤其是HBVDNA陽性的患者[28]。印度的一項(xiàng)研究中，單一HBV感染或HCV感染及HBV/HCV共感染患者發(fā)生肝癌的比例分別為9.1%、16.5%和26.6%，HBV/HCV共感染的患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)更高[29]。

　　顯性HCV/隱匿性HBV感染對疾病的影響一直存有較大的爭議[30，31]。一些研究顯示，HCV感染者中隱匿性HBV感染比單一HCV感染者的肝病更加嚴(yán)重，且更容易進(jìn)展為肝硬化和肝癌[32-34]。但另一些研究顯示，慢性HCV感染者的隱匿性HBV感染，對肝病的進(jìn)展無明顯影響[19，20，35]。這可能與不同研究中患者的HBVDNA水平和治療情況不同有關(guān)。顯性HBV/隱匿性HCV感染對疾病的影響目前尚不清楚。

　　HBV/HCV共感染的治療

　　HBV/HCV共感染者在治療前首先要確定體內(nèi)兩種病毒的復(fù)制狀況，然后再?zèng)Q定治療方案。

　　一般認(rèn)為，HCV對肝臟的危害大于HBV[36，37]，而且目前HCV感染已可以完全治愈。因此，只要感染者HCVRNA呈陽性，無論肝功能是否異常，都應(yīng)該首先考慮丙型肝炎的治療。干擾素既有抗HCV的作用，又可以用于治療乙型肝炎。我國2015年版《丙型肝炎防治指南》推薦：如果沒有干擾素的禁忌證，可以首先選擇聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林的方案治療，以取得一舉兩得的抗病毒療效。一項(xiàng)有關(guān)干擾素治療HBV/HCV共感染的薈萃分析結(jié)果顯示，干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎合并HBV共感染的療效與治療單一HCV感染的療效相似，但治療結(jié)束后ALT復(fù)常率明顯低于單一HCV感染[38]。不能耐受聚乙二醇化干擾素的患者或治療失敗者，可以根據(jù)HCV的基因分型與單一HCV感染者一樣選擇其他更有效的無干擾素方案。

　　對于HBVDNA高復(fù)制的HBV與HCV共感染者，在HCVRNA達(dá)到完全應(yīng)答后，患者的ALT仍異常，應(yīng)考慮乙型肝炎活動(dòng)，可以同時(shí)開始乙型肝炎的治療。不過，丙型肝炎的療程是有限的，為了避免藥物間相互作用，患者可以在丙型肝炎治療結(jié)束后再考慮乙型肝炎的治療。

　　需要同時(shí)進(jìn)行抗HCV和抗HBV治療的患者，應(yīng)注意避免兩類抗病毒藥物之間的相互作用。替比夫定與干擾素聯(lián)合應(yīng)用可增加周圍神經(jīng)病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[39，40]，應(yīng)避免同時(shí)使用；Harvoni(Sofosbuvir/Ledipasvir)和Zepatier(Grazoprevir/Elbasvir，)可增加替諾福韋的血藥濃度，導(dǎo)致替諾福韋的腎毒性增加。在使用Harvoni或Zepatier治療丙型肝炎時(shí)，應(yīng)盡量避免與替諾福韋聯(lián)合應(yīng)用[41]。

　　對于隱匿性HBV感染或HBV處于非活動(dòng)或低復(fù)制期的HCV感染者，當(dāng)HCV被清除后，常常會(huì)發(fā)生乙型肝炎再活動(dòng)，導(dǎo)致肝病進(jìn)展，患者的肝功能再次異常[36，37]。因此，HBV與HCV共感染的患者在抗HCV治療期間要注意監(jiān)測HBV的活動(dòng)情況，定期進(jìn)行HBV血清學(xué)、HBVDNA和肝功能的檢測，發(fā)現(xiàn)HBV再活動(dòng)后應(yīng)及時(shí)給予抗HBV治療。

　　在慢性乙型肝炎患者中，如果經(jīng)有效的抗病毒治療后，HBVDNA已經(jīng)低于檢測值下限，但仍有肝功能異常的患者，應(yīng)警惕隱匿性HCV感染，進(jìn)行抗HCV和HCVRNA的檢測。發(fā)現(xiàn)隱匿性HCV感染后，應(yīng)立即給予抗HCV治療。